外周血炎性指标与甲状腺激素水平对急性心肌梗死患者合并心力衰竭的诊断价值▲

陈宗洋 钱福东 储岳峰 朱 杰

(1 蚌埠医学院，安徽省蚌埠市 233000；2 六安市第四人民医院心内科，安徽省六安市 237000；3 六安市人民医院心内科，安徽省六安市 237000)

近年来，随着我国经济体量的快速增长及居民生活习惯的改变，心血管疾病患病人数呈现逐年增加的态势。调查显示，我国现有心血管疾病患病人数高达2.9亿，其中心肌梗死患者约有250万[1-2]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)不仅患病率高，其病死率也居高不下。据统计，我国城市居民中AMI患者的病死率为55.32/10万，而农村居民中AMI患者的病死率为68.60/10万[1]。目前临床上AMI早期诊断的技术水平明显提高，加之急诊经皮冠状动脉介入等诊疗措施的应用与推广，AMI患者短期病死率已明显下降[3]。然而，随着病程的延长，AMI患者容易发生心力衰竭等严重并发症，研究显示，AMI患者心力衰竭的发生率为14%～36%[4-5]。AMI患者发生心力衰竭与既往心肌受损情况、梗死面积、病程时长及是否存在心肌梗死后机械并发症等有关，合并心力衰竭是影响AMI患者预后的高风险因素。因此，探寻简便、易测、准确的指标评估AMI患者发生心力衰竭的风险，对于快速筛选AMI合并心力衰竭的高危患者、改善AMI患者预后有重要意义[6-7]，但目前有关评估AMI患者合并心力衰竭风险的研究报告较少。研究显示，AMI的病理生理机制极为复杂，与炎症反应密切相关，且心力衰竭的恶化常常伴随着炎症级联反应的激活[8-9]。另外还有研究证实，AMI患者体内甲状腺激素水平变化与病情进展有关，甲状腺激素水平可预测患者的预后和心力衰竭的发生情况[10-11]。因此，本研究探讨外周血炎症指标与甲状腺激素水平诊断AMI患者合并心力衰竭的价值，以期为临床筛选AMI合并心力衰竭高危患者提供新的诊断思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2019年12月六安市人民医院心内科收治入院的178例AMI患者的临床资料。纳入标准：(1)AMI的诊断均符合相关文献和指南[12-13]的诊断标准；(2)心力衰竭的诊断均符合2008年欧洲心脏病学会发布的急性/慢性心力衰竭诊疗指南中的诊断标准[14]；(3)年龄>18岁。排除标准：(1)既往有急慢性心力衰竭病史者；(2)既往有瓣膜疾病或先天性心脏病者；(3)既往有急性脑血管病者；(4)既往有恶性肿瘤者；(5)凝血功能异常者；(6)患有慢性炎症疾病或者自身免疫性疾病者；(7)入院前3个月内接受过抗炎治疗或免疫抑制治疗者；(8)临床资料不全或随访丢失者；(9)院内死亡者。采用Killip分级法[15]评估所有患者入院时的心功能，将Killip分级为Ⅰ级的患者纳入非心力衰竭组(n=91)，将Killip分级为Ⅱ～Ⅳ级的患者纳入心力衰竭组(n=87)。本研究经六安市人民医院医学伦理委员会审批通过，并符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的伦理要求。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 (1)收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、体质指数、吸烟史(吸烟量>1支/d且吸烟时间>1年)、饮酒史(饮酒量>50 g/d且饮酒时间>1年)、既往史(包括高血压、糖尿病、高脂血症)、心房颤动发生情况和冠状动脉疾病(coronary artery disease，CAD)家族史，入院时的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和血压。(2)收集所有患者入院时的实验室指标，包括白蛋白、血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、LDL-C、HDL-C、总胆固醇、三酰甘油、肌钙蛋白T(troponin T，TnT)峰值、N-末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和甲状腺激素水平[包括促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、总三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine，TT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)和总甲状腺素(thyroxine，TT4)]。各指标正常值如下：白蛋白40～55 g/L，血红蛋白113～151 g/L，红细胞计数(3.68～5.13)×109/L，白细胞计数(4.0～10.0)×109/L，中性粒细胞计数(2.0～7.0)×109/L，淋巴细胞计数(0.8～4.0)×109/L，血小板计数(101～320)×109/L，hs-CRP 0.00～8.00 mg/L，空腹血糖3.90～6.10 mmol/L，血肌酐41～81 μmol/L，尿素氮3.10～8.80 mmol/L，LDL-C 1.31～3.29 mmol/L，HDL-C 0.88～2.04 mmol/L，总胆固醇3.14～5.86 mmol/L，三酰甘油0.30～1.70 mmol/L，TnT 0.00～60.00 ng/L，NT-proBNP 0～159 μg/L，TSH 0.35～4.94 mIU/L，FT32.43～6.01 pmol/L，TT30.98～2.33 nmol/L，FT49.01～19.05 pmol/L，TT462.68～150.84 nmol/L。(3)计算血小板与淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)和中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料以[M(Q1，Q3)]表示，组间比较采用秩和检验；符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析AMI患者合并心力衰竭的影响因素。采用GraphPad Prism 7.0软件绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，采用ROC曲线分析相关因素诊断AMI患者合并心力衰竭的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组AMI患者临床资料的比较 心力衰竭组患者的LVEF低于非心力衰竭组，心房颤动发生率高于非心力衰竭组(P<0.05)；两组患者的年龄、性别、体质指数、吸烟率、饮酒率、高血压比例、糖尿病比例、高脂血症比例、收缩压、舒张压及CAD家族史的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组AMI患者临床资料的比较

2.2 两组AMI患者实验室指标的比较 心力衰竭组患者的FT3、TT3及TT4水平均低于非心力衰竭组，白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、hs-CRP、TnT峰值、NT-proBNP水平，以及PLR及NLR高于非心力衰竭组(均P<0.05)。两组患者的白蛋白、血红蛋白、红细胞计数、淋巴细胞计数、空腹血糖、血肌酐、尿素氮、LDL-C、HDL-C、总胆固醇、三酰甘油、TSH及FT4水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组AMI患者实验室指标的比较

2.3 AMI患者合并心力衰竭影响因素的多因素Logistic回归分析 将AMI患者是否合并心力衰竭作为因变量(未合并心力衰竭=0，合并心力衰竭=1)，将上述差异有统计学意义的临床资料指标和实验室指标作为自变量(心房颤动赋值：否=0，是=1；其余变量均以实际值纳入)，纳入多因素Logistic回归分析模型，采用逐步回归法进行分析，结果显示，hs-CRP水平升高是AMI患者合并心力衰竭的独立危险因素，LVEF及FT3、TT3水平升高是AMI患者合并心力衰竭的保护因素(均P<0.05)，见表3。

表3 影响AMI患者合并心力衰竭的多因素Logistic回归分析

2.4 LVEF及hs-CRP、FT3、TT3水平单独或联合诊断AMI患者合并心力衰竭的价值 LVEF及hs-CRP、FT3及TT3水平诊断AMI患者合并心力衰竭的ROC曲线下面积分别为0.765、0.606、0.809、0.765,最佳截断值分别为49.50%、2.38 mg/L、4.20 pmol/L、2.65 nmol/L。四者联合诊断AMI患者合并心力衰竭的ROC曲线下面积为0.943(P<0.05)。见表4和图1。

表4 各指标的诊断效能

图1 LVEF、hs-CRP、FT3、TT3水平及四者联合诊断AMI患者合并心力衰竭的ROC曲线

3 讨 论

AMI主要是由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌坏死所导致的疾病[16]。研究发现，若冠状动脉存在严重病变，心肌细胞常常伴随着能量与代谢的改变，进而导致左心室收缩功能障碍，最终引发心力衰竭，而急性心力衰竭的反复发作又反过来加重心肌缺血程度，形成恶性循环；加之AMI合并心力衰竭发病急，病情发展迅速，极易导致患者死亡[16]。因此，尽早评估AMI患者合并心力衰竭的风险显得十分必要。

既往有关评估AMI患者合并心力衰竭风险的研究主要集中在年龄、性别等一般因素及心脏超声、造影等检查结果[17]，鲜有研究分析炎症指标与甲状腺激素水平评估AMI患者合并心力衰竭的价值。hs-CRP一般在机体组织受到急性感染或急性损伤时生成，其作为一种非特异性炎症标志物，具有与多种生物底物结合的能力，在识别致病靶点方面具有独特的作用，因此，其也可作为一种急性时相反应蛋白或反映化脓性感染的标志物[18]。有研究表明，hs-CRP可反映动脉粥样硬化病灶炎症活动程度，对预测严重心血管事件具有重大价值[19]。本研究结果显示，hs-CRP水平升高是AMI患者合并心力衰竭的独立危险因素(P<0.05)。究其原因可能是AMI患者机体hs-CRP水平升高，通过促进血栓形成及斑块破裂，使心肌梗死范围扩大，增加心力衰竭的发生风险；此外，hs-CRP进入心肌细胞后，激活补体系统，从而加剧心肌细胞内的炎症反应，加速心肌细胞凋亡，加重心肌损伤，引起心功能不全，最终引发心力衰竭[20]。

LVEF下降是左心室功能减退和左心室心肌重塑的重要标志，而左心室心肌重塑可以导致心力衰竭发生率升高[21]，因此LVEF升高有利于降低AMI患者合并心力衰竭的风险。心血管循环系统是甲状腺激素的主要靶器官之一，FT3、TT3等甲状腺激素作用于心肌细胞后，心肌收缩力增强，心排血量增加，心率及心肌氧耗提高；甲状腺激素亦可降低外周循环阻力，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低心脏后负荷，使得心肌处于高效代谢状态，降低心力衰竭等不良心血管事件的发生风险[22-23]。有研究显示，在合并严重心力衰竭的AMI患者中，有30%的患者甲状腺功能异常，主要表现为FT3、TT3水平降低[24-25]。分析原因为，FT3、TT3水平的持续性降低可导致心肌重塑,从而增加心力衰竭的发生风险[26-27]。本研究结果显示，LVEF及FT3和TT3水平升高是AMI患者合并心力衰竭的保护因素(均P<0.05)，并且LVEF及hs-CRP、FT3、TT3水平四者联合诊断AMI患者合并心力衰竭的效能较好，临床上可联合检测这四项指标以早期评估AMI患者合并心力衰竭的风险。

综上所述，hs-CRP水平升高是AMI患者合并心力衰竭的独立危险因素，LVEF及FT3、TT3水平升高是AMI患者合并心力衰竭的保护因素，四者联合检测对AMI患者合并心力衰竭有较好的评估效能。但本研究仍存在一定的局限性，如本研究为单中心回顾性研究，且纳入的样本量较小，这均可能对研究结果产生偏倚。未来尚需开展更多的大样本、前瞻性及多中心研究进一步证实本研究结论。