醒脑利咽按摩法联合吞咽训练治疗脑卒中恢复期吞咽障碍临床分析

黄小丽，欧素琼，朱燕花，余婵真，刘惠霞

（广东省第二中医院针灸康复科，广东 广州 510095）

卒中后吞咽障碍是指由于卒中后上运动神经元受损导致吞咽相关肌群功能紊乱，从而影响正常的吞咽功能。

目前针对卒中后吞咽障碍西医多采用吞咽训练的方法促进吞咽功能恢复，我们用醒脑利咽按摩法联合吞咽训练治疗卒中后恢复期吞咽障碍取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

共100例，均为2019年1月至2020年12月我院针灸康复科收治患者，用随机数字表法分为对照组和治疗组各50例。治疗组男27例，女23例；年龄30～75岁，平均（46.35±8.42）岁；病程20天～5个月，平均（2.46±0.77）个月，脑出血26例，脑梗死24例。对照组男24例，女26例；年龄28～68岁，平均（49.28±9.01）岁；病程1～5个月，平均（2.99±1.02）月；脑出血25例，脑梗死25例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究设计方案通过院伦理委员会批准通过。

诊断标准：脑卒中的西医诊断标准参考《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》［1］中脑梗死或者脑出血的诊断标准。

纳入标准［2］：①符合脑出血或者脑梗死诊断标准，且发病时间为15天～6个月，病情稳定；②洼田饮水试验大于1级；③受试者神志清楚，可配合对答，按方案进行相关治疗及量表评定；④年龄20～75岁，性别不限；⑤接受按摩疗法治疗，并自愿签署知情同意书。

排除标准［2］：①病情不稳定；②不能顺利完成量表评定；③吞咽障碍由除脑卒中的之外的其他原因导致；④拒绝按摩治疗。

2 治疗方法

两组均同时进行规范、合理的脑卒中常规治疗。除脑卒中常规治疗外，由我院康复治疗区的康复医师给予统一的吞咽功能训练。①以冰盐水浸湿医用棉签，令患者张口，对咽部给予反复的冰水刺激，刺激后令患者自主进行吞咽功能的训练，反复进行20次；②舌肌的康复训练：令患者分别进行舌头的前、右、后、左伸展训练；③鼓腮、吹起训练；④发音练习：嘱患者发“a”音，并逐渐延长发音时间。

治疗组加用醒脑利咽按摩法治疗。穴位定位参考《经络腧穴学》［3］，具体如下：①“哑门穴”位于项部，当后发际正中直上0.5寸；②“风府穴”位于项部，当后发际正中直上1寸，枕外隆凸直下；③“廉泉穴”位于人体的颈部，当前正中线上，喉结上方，舌骨上缘凹陷处。在颈部正中线与喉结正上方横纹交叉处；④颊车穴在面颊部，下颌角前上方，耳下大约一横指处，咀嚼时肌肉隆起时出现的凹陷处。施术时，按照哑门、风府、颊车、廉泉的顺序依次进行，以点按和按揉相结合的手法相结合，每个穴位各点按和指柔30次，点按是手法由轻到重，以患者局部感到酸胀为度，点按完一遍后再重新进行下一轮按摩，每次持续时间约20～30min。每天1次，7次为一疗程，共治疗2个疗程。

3 观察指标

吞咽困难症状积分：采用洼田饮水试验［4］治疗前后进行吞咽功能评定。令患者坐位，让患者适度张口，使用50mL一次性注射器，抽取30mL温开水，缓慢一次性注入到患者口腔内，然后令患者自主进行吞咽动作训练，观察每位患者的吞咽功能及呛咳情况。评级规则如下：1级记1分；2级记2分；3级记3分；4级记4分；5级记5分。

改良吞咽能力评价表（Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA）［5］：在治疗前及治疗后进行MMASA吞咽评定，量表主要包括12项内容，总计100分，得分越低表明吞咽障碍情况越重，自主吞咽能力越差。

肺炎发生情况：治疗前后均行肺部CT检查明确肺炎发生情况。

在卒中2个月时进行回访，进行MMASA量表吞咽评定。

用SPSS22.0软件进行统计分析，计数资料以（%）表示、用χ²检验，等级资料采用秩和检验；计量资料以（±s）表示、用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准［6］

治愈：可正常进食，且洼田饮水试验评定为1级或2级。显效：大部分时间可正常进食，其饮水呛咳情况及吞咽障碍症状基本解除，或洼田饮水试验评定分级提高2级以上。有效：可进行流质饮食，但喝水时可偶有呛咳，或洼田饮水试验评定提高1级。无效：吞咽及饮水呛咳情况无改善。

5 治疗结果

两组吞咽功能症状积分比较见表1。

表1 两组吞咽功能症状积分比较 （分，±s）

表1 两组吞咽功能症状积分比较 （分，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P对照组 50 4.27±0.23 3.20±0.25 22.272 0.000治疗组 50 4.35±0.30 2.23±0.10 47.405 0.000 t 1.496 25.473 P 0.138 0.000

两组MMASA量表评分比较见表2。

表2 两组MMASA量表评分比较 （分，±s）

表2 两组MMASA量表评分比较 （分，±s）

组别 例 治疗前 治疗后 t P对照组 50 72.33±10.93 87.37±10.39 7.052 0.000治疗组 50 72.37±11.10 93.73±11.39 9.497 0.000 t 0.018 2.917 P 0.986 0.004

两组肺炎发生情况比较见表3。

表3 两组肺炎发生情况的比较

两组疗效比较见表4。

表4 两组疗效比较 例（%）

两组随访MMASA评分比较见表5。

表5 两组随访MMASA评分比较 （分，±s）

表5 两组随访MMASA评分比较 （分，±s）

组别 例 治疗结束时 随访时 t P对照组 50 87.37±10.39 85.38±10.11 0.971 0.334治疗组 50 93.73±11.39 96.19±10.871） 1.105 0.272 t 2.917 5.149 P 0.004 0.000

6 讨 论

脑卒中后吞咽障碍又称为假性球麻痹，是由于脑卒中后皮质脑干束受损，导致管理吞咽功能的舌咽神经、迷走神经功能瘫痪，进而引起吞咽相关肌群如舌肌、颊肌、咀嚼肌、吞咽肌等收缩无力，食物不能顺利进入食管。究其原因，主要是由于卒中后上运动神经元或脑干的舌咽神经、迷走神经核团损伤，导致舌咽神经、迷走神经等功能障碍，从而影响了参与吞咽过程的相关肌肉群的功能受阻，诱发吞咽障碍。本病多同时夹带言语困难、流口水等舌咽神经、迷走神经损伤的症状。病情较轻的患者可仅仅表现为吞咽不畅或偶尔呛咳，病情严重者则滴水难进，只能通过鼻饲管置管进行注食注药治疗，若吞咽障碍不能及时处理，容易导致吸入性肺炎或窒息［7］。

本病属中医“中风舌本病”、“喉痹”范畴，风痰瘀血阻滞为本病主要病因病机。中医目前已有多项临床研究探讨了中药、针刺、穴位注射等方法对本病的临床疗效［8-10］，穴位按摩是一种通过对穴位进行按、摩、推、拿、点、揉、㨰、掐等手法刺激，达到疏通经络、调理阴阳、治病祛邪的目的［11］。

本研究发现，醒脑利咽按摩法联合吞咽训练在改善卒中急性期洼田饮水试验评分及MMASA评分方面均优于对照组，提示醒脑利咽按摩法联合吞咽训练可显著改善脑卒中吞咽功能。此外，本研究结果还提示采用醒脑利咽按摩法联合吞咽训练可显著降低吸入性肺炎的发病率。本研究选用哑门、风府、廉泉、颊车作为主穴，哑门、风府均为督脉要穴，《难经·二十八难》：督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。又《灵枢·海论》：脑为髓海，其腧上在其盖，下在风府。且风府为督脉与阳维脉交会穴，因此风府穴是治疗脑病的要穴，因此哑门、风府两穴具有醒神开窍之功效。有研究曾探讨了风府穴对脑梗死后吞咽障碍的临床疗效，发现风府穴可有效改善口腔期吞咽障碍症状［12］。哑门穴与风府穴同位于督脉，其位置贴近吞咽反射中枢［13］，刺激两穴可起到明显的改善椎-基底动脉循环系统的供血，达到改善受损脑区的血液循环，促进新的吞咽反射的形成。廉泉穴深部为舌根部位，其内有舌咽神经和舌下神经支配，因此点按此穴可刺激舌下神经和舌咽神经，刺激吞咽神经核，促进上运动神经元功能的恢复。颊车穴是临床治疗吞咽障碍的经验穴，研究发现，按摩颊车穴可有效刺激唾液分泌，同时促进咬肌纤维类型的转换，对于吞咽障碍口腔期的吞咽功能有显著改善作用［14-15］。

醒脑利咽按摩法联合吞咽训练可改善脑卒中恢复期的吞咽功能，且远期疗效较好。