我国临床实习现状、存在的问题及发展途径的探讨

谭国静 韩成超 周宇 杨林 刘永磊

1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院神经内科，云南大理 671000

医学教育是我国医疗卫生事业的基石，随着我国医疗事业的快速发展，对医学教育的要求也越来越高。临床实习是理论与实践相结合，是将理论知识转化为实践的重要途径，是临床医学教育中不可或缺的环节，同时也是最容易被忽视的阶段。传统教学方法虽然能在有限医疗资源下培养大批医学生，但也存在诸多问题阻碍医学生的发展。近年来，各高校从学生层面、教学方法、医院设备等多方面进行探索，旨在提高学生学习的主动性与临床思维能力，实现各教学医院同质化教学，力求培养出更适合我国国情的医学人才。

1 临床实习的目的与意义

临床实习在医学教育中起着重要衔接的作用。在实习阶段，学生将书本中的理论知识运用于病例中，通过询问病史、体格检查、分析患者的可能诊断，结合患者的辅助资料做出诊断，并针对疾病诊断给出治疗方案，从中不断培养临床思维。临床实习也是医学生第一次接触临床工作的阶段，逐渐培养医学生临床思维能力及临床技能操作能力，为今后的实习及规培打下坚实的实战经验。实习不仅可以提高学生对临床知识的感性认识，还可以培养学生的职业观、责任感和同理心等。因此，充分利用实习阶段的教育，让学生能快速地实现向临床医务工作者的转变，更为以后医学事业的发展提供优质人才。

2 现今国内外临床实习模式

我国医学教育模式分三段式，分别为基础医学教育、临床专业课程教育、临床实习实习教育，而临床专业课与实习同时进行。灌输式教学是我国传统教学方法，即以授课为基础的教学方法（lecture-based learning，LBL）。传统教学法是以课堂授课为主、以教师为中心，学生被动接受知识。近年来随着我国医学院校的扩招，特别是新冠疫情后，医院医疗系统负担重，而医学生不断增多。但我国医疗资源有限，该教学方式及教育模式可以在有限资源下培养大批医学人才。同时也存在一些缺点，如临床老师不重视带教，学生学习的主动性不高，临床技能操作机会少，对疾病的认识一知半解，缺乏临床思维，使得培养出的医学生水平参差不齐。

而国外多采用混合式教学方法，以问题为基础的教学方法（problem-based learning，PBL）为主，联合翻转课堂、标准化患者（standardized patient，SP）、以案例为基础的教学方法（case based learning，CBL）、以团队为基础的教学方法（team based learning，TBL）、以研究/资源为基础的教学方法（research/resources based learning，RBL）等。这些教学方法可以使学生主动思考问题，激发学习的积极性，增加学生的动手机会，逐步培养临床思维，提升学习效率。

3 我国临床实习现今存在的问题

因为我国医学生长期接受传统教学，使得实习生专业素质不高，且缺乏临床思维，不能将理论知识灵活应用于临床工作中。以下总结了我国实习阶段如今面临的问题：

3.1 学生对临床实习不重视

实习早期，学生第一次接触临床，各种不适应导致学生做事被动、实习效率低下；而实习晚期，学生逐渐失去热情和干劲，表现出拖延和懒惰。医学知识抽象、枯燥，在学习过程中学生容易出现兴趣疲乏、积极性下降。且部分学生没有充分认识到临床实习的重要性，主要表现在：有的人认为科室实习没有考核制度，而表现出纪律涣散；有的学生专注于理论课学习，不重视技能操作；而有的学生因为自身原因，如考研、将来不从医、不喜欢本专业、找工作、考公务员等。

3.2 带教老师教学能力不足

随着近年医学院校的扩招，附属医院的教学资源也相对匮乏。学校将实习生分至各地非隶属的教学医院，而这些医院以医疗工作为主，临床医生缺乏教学经验，甚至忙于工作而忽视教学。此类医院在教学质量上落后于附属医院。此外，我国医院的带教方式多以传统教学为主，不断重复理论课内容，使学生缺乏感性认识及临床思维，降低了学习的兴趣。再者，临床带教老师不能像学校老师一样全身心投入教学中，教案准备不充分，甚至缩短实习带教时间。且非附属医院的医生大多没有经过专门的教学培训，缺乏带教经验，不懂如何训练学生的临床思维。

3.3 实习计划落实不当

医院根据学校的教学大纲制定实习计划，但在各个科室执行中仍然存在问题，主要表现在：科室常因急诊手术或抢救患者而随意更改教学时间；带教老师常因医疗工作、出差或休假而随意找人代替教学；有的甚至找刚参加工作的年轻医生带教，影响实习质量；有的疾病具有季节性、偶发性，有时带教老师会根据疾病类型而随意更改教学内容，造成理论课与实习内容不匹配。甚至有的医院与学校没有做好对接工作，常发生实习内容是理论课还没讲解过的知识，从而导致实习效率低下。

3.4 实习形式单一、缺乏实习考核

目前我国大多数医院采用病房实习，而患者数量及病种有限，所以学生了解到的病例也有限。此外，常是由带教老师为学生直接提供病历，学生没有参与问诊，对疾病的认识没有深刻的印象。且多数医院对临床实习没有标准的考核，或实习考核成绩不与期末成绩挂钩，导致学生认为没有实习考核或考核不重要，自然不重视实习。

3.5 教学硬件设施不足

有的非附属医院环境条件有限，缺乏自习室、图书馆，甚至有的医院没有临床技能培训中心，有的科室不提供教学模型、模拟人、图片和影像资料等，导致学生学习积极性不高，缺乏动手操作机会等。

3.6 部分患者不配合

现今患者多以“消费者”自居，维权意识增强，对医疗服务有诸多要求。患者多会选择经验丰富的医生，不相信年轻医生且有抵触情绪，使得医患关系不和谐，甚至有的患者不配合床旁教学等，特别像外科、妇产科、儿科等科室需要特殊体格检查，常涉及隐私，或患儿配合度低等，使得教学不易顺利进行。

3.7 医院管理制度不健全

有的医院更多的关注经济效益，将注意力放在病床周转率、住院费用等考核指标上，认为教学在短期内无法快速产生经济效益，甚至将学生到科室参观学习看作是免费劳动力。此外，有的医院缺乏专门的学生管理部门，没有学生与带教老师的沟通桥梁，不能及时反馈老师和学生的问题，也不能系统的监督科室教学情况和学生实习情况。

4 解决方法

4.1 加强学生的培训和教育

实习生刚从学校走向社会，应加强学生岗前教育和岗前技能培训。岗前教育使学生充分认识到实习的重要性，还可以使他们提前了解临床工作的环境，潜移默化的培养他们的责任心。通过技能培训，不断提升实习生的操作能力，进入临床中能快速成为老师的好帮手，有利于学生成就感的形成，从而更加热情地对待医学事业。在平时的带教中，老师要多引导学生进行医患沟通和人文关怀，培养学生的同理心。此外，学校应组织学生进行风险评估教育，无论是毕业前面临的考研或就业的人生规划，还是临床工作中的环境压力，均需要学校带领学生进行风险评估，逐步实线从“医学生”到“医务人员”的过渡。

4.2 加强建设师资队伍

医院应选择教学经验丰富的老师带教，或集中培训年轻老师的教学技巧，使各教学医院达到同质化教学。教师应当主动学习相关学术领域的前沿知识，在提高理论水平的同时还要不断提升学术水平，并将自己的本领倾囊相授于学生。医院应当完善绩效考核指标，将教学纳入绩效考核中，以此带动积极性。此外，加强教案的书写是保证教学质量的重要环节，老师应做到课前认真备课，课后及时反思与总结，合理完成教学大纲的内容。

4.3 根据具体情况调整实习计划

在保证完成实习大纲的基础上，可适当调整实习计划。如，将实习全部安排在下午，上午同步学习实习相关的理论课内容，成功避开了上午带教老师繁忙的医疗工作；也可将实习集中安排在周末或晚上，使带教老师有充分的时间进行教学查房、病例讨论等。

4.4 对老师和学生进行双向考核

对学生的考核主要包括考勤、病历书写、出科考试、技能操作水平、医患沟通能力等，将考核水平纳入期末总成绩中。对老师的考核主要包括学生问卷调查、课件、实习计划完成度等，以此列入职称晋升、年度评优和表彰的指标中。

4.5 联合多种教学方法

近年来随着网络技术的进步，线上教育越来越普遍，且疫情期间，网络教学更适合现今环境下医学生的学习。如今，逐步形成以LBL 联合CBL、PBL、TBL、RBL、情景模拟、SP 教学法，微课、慕课等网络教学平台也广泛应用于各高校，并取得理想的教学效果。如丁艳等联合教学模式在儿科实习中取得较好的效果。熊静等混合式学习模式在神经病学本科实习教学中广受好评。魏亚宁等多元化教学模式在临床医学生实习教学中有明显优势。多元化教学不再是以老师为中心的填鸭式教学，而是以学生为主体，老师适时引导，提高同学的积极性与主动性。当学生学习过程中有疑问时可以通过网络在线教育平台进行咨询、查阅，有效提高学习效率。对于有季节性、偶发性疾病的科室，或涉及隐私、查体不配合者，带教老师可以采用SP 教学法、情景模拟法，通过模拟对疾病进行充分的讨论和学习，同时还可以加强学生对人文关怀的理解，以提高医患沟通能力。

4.6 改善医院硬件设施

医院应加强技能培训中心的建设，为学生提供更多的技能培训场地，增加练习机会。医院还可以引入临床思维训练软件，如D×R 教学软件。此外，为营造学习氛围，医院应提供自习室、图书馆等学习场所。各科室也应配备解剖模型、教具、图谱、模拟人等，便于教师授课和同学学习。

4.7 建立健全医院管理制度

医院应成立专职管理学生的部门，仔细监督各科室带教情况，学生和老师反馈的问题应及时落实。学校也应该派遣经验丰富的教学人员与医院对接，通过调查表汇总双方问题，由学校和医院管理部门共同处理。对于非附属医院，可以设置专职教师定期进行管理和调研，并加强与医院管理层、科室负责人及科室带教老师联系，使教学内容高质量完成、充分发挥学生的综合素质优势。学校与医院应做好对接工作，将实习内容与理论课内容充分衔接。

4.8 提高患者的配合度

在教学过程中，加强患者的隐私保护，如查体时注意遮挡，对异性患者查体时旁边要有其他医务人员或家属在场，不在公众场合讨论患者隐私。加强学生与患者沟通技巧的教育，以减少医患矛盾。

4.9 增加门诊实习计划或预实习

学生通过在门诊坐诊学习，可以大量了解相关科室的常见病、罕见病等，提高学生对相关疾病的认识。门诊实习可作为病房实习的补充，既可以全面、直观地反应问题，也有利于培养学生临床思维的能力。此外，还可以通过预实习方式，使学生提前了解医疗工作环境，增强学习责任感，提高学习兴趣，培养职业素养，不仅为今后的学习奠定基础，还有助于职业规划。

5 展望

实习是医学生接触临床的开端，是整个医学教育体系的枢纽，是培养学生临床思维、临床技能、医患沟通的关键环节。实习质量会直接影响着实习生和规培生的培养目标。目前我国临床实习仍有诸多问题，针对这些问题，从医院、教师、学生等多方面入手解决，不断完善教育模式，使各教学医院达到同质化教学。同时，加强医院对教学的重视，建立起学校与医院的桥梁，充分调动老师和学生的积极性，以提高教学质量和学习效果。把握好实习阶段的教育，不断探索切实可行、适和我国国情的教学体系，为“学生”向“医生”的转变奠定基础，从而逐步提高医学教育质量。相信通过不断完善实习制度，实现从抽象到具体的转化，医学生的综合素质将得到进一步提高，培养出更多高素质人才，逐渐推进我国医学事业的发展。