鹦鹉热衣原体肺炎合并胸腔积液三例并文献复习

胥 杰，盛海燕，鲁辛辛，刘晓芳

首都医科大学附属北京同仁医院 1呼吸与危重症医学科 2检验科，北京 100730

鹦鹉热是由鹦鹉热衣原体导致的一类自然疫源性疾病，接触感染鸟类的尿液、粪便或其他排泄物的污染气溶胶是人类的主要感染途径[1]，轻者可表现为流感样症状，重者可出现肺炎及全身表现，部分可呈隐性感染、亚临床感染；感染后免疫力不持久，易复发及再感染，在未经治疗的情况下，死亡率通常为5%～40%[2]。鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎的1%[3]，其常见的影像表现为沿肺段分布的磨玻璃影或实变影，一般认为胸腔积液相对少见[4]。本文报道3例鹦鹉热衣原体肺炎合并胸腔积液，并回顾分析具有较完整临床和肺部影像学资料的鹦鹉热衣原体肺炎的相关文献，以加深临床医师对鹦鹉热衣原体肺炎合并胸腔积液特征的认识。

临床资料

A.双侧胸腔少量积液；B.双侧肺部实变，累及胸膜，胸腔积液明显增多；C.支气管肺泡灌洗液涂片箭头处可见胞内吞噬病原体(革兰氏染色)；D.抗感染治疗后，肺部实变明显减少，胸腔积液吸收A.small amounts of bilateral pleural effusions；B.bilateral pulmonary consolidation，pleural involvement，and increased pleural effusion；C.intracellular pathogens at the arrow in the smear of bronchoalveolar lavage fluid (Gram staining)；D.decrease of pulmonary consolidation and absorption of pleural effusion after anti-infection treatment图1 男，83岁，鹦鹉热衣原体肺炎合并胸腔积液Fig 1 A 83-year-old male patient of psittacosis pneumonia combined with pleural effusion

病例2患者男，70岁，发热3 d，体温最高39.6 ℃，伴寒战、纳差，干咳，胸部CT示左肺下叶近胸膜处渗出影，少量胸腔积液，双肺散在钙化灶，右肺胸膜下少许间质改变(图2)；血常规示白细胞9.8×109/L，中性粒细胞百分比80.6%，血红蛋白127 g/L，血小板173×109/L，高敏C反应蛋白245.57 mg/L；甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原、新型冠状病毒抗体和核酸均阴性；心电图示窦性心动过速；血气分析示pH 7.48，PaO276 mmHg，PaCO232 mmHg，HCO3-23.8 mmol/L，BE 0.3 mmol/L，乳酸1.2 mmol/L(FiO221%)；PCT<0.05 ng/ml；血白蛋白34.8 g/L，LDH 215 U/L；血培养及痰培养阴性。静脉滴注头孢西丁抗感染2 d，体温无下降。既往陈旧脑梗死1年，右侧肢体活动稍无力，否认糖尿病史，吸烟30年(10支/d)。流行病学史：发病3个月前家中养鹦鹉。查体：体温39 ℃，脉搏115次/分，呼吸25次/分，血压120/70 mmHg，急性热面容，正力体型，双肺呼吸音粗糙，左下肺可闻及湿啰音。入院后完善肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎衣原体抗体(IgM)检查，结果均阴性，结核γ干扰素释放试验阴性，真菌D葡聚糖19.8 pg/ml。诊断性胸腔积液穿刺：白细胞计数900×106/L，多核细胞百分比0.15，单核细胞百分比0.85，葡萄糖7.05 mmol/L，LDH 148 U/L，ADA 45 U/L。支气管镜下留取BALF行mNGS检测(DNA检测)示鹦鹉热衣原体，检出序列数566。经鼻高流量吸氧，莫西沙星抗感染治疗4 d后体温恢复正常。

图2 左肺下叶近胸膜处渗出影，提示少量胸腔积液Fig 2 Exudation at the near pleural area of the left lower lobe indicates a small amount of pleural effusion

病例3患者女，66岁，为病例2配偶，发热伴咳嗽、咽痛、乏力4 d，体温最高39 ℃，血常规示白细胞4.5×109/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白127 g/L，血小板173×109/L，高敏C反应蛋白180.58 mg/L；甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原、新型冠状病毒抗体和核酸均阴性；胸部CT示双肺下叶见多发斑片磨玻璃密度影，右下基底段见片状实变影，其内可见支气管充气气相，少量胸腔积液和心包积液(图3)；血气分析示pH 7.48，PaO257 mmHg，PaCO234 mmHg，HCO3-25.3 mmol/L，BE 1.8 mmol/L，乳酸2 mmol/L(FiO221%)；PCT <0.05 ng/ml；血白蛋白32.9 g/L，LDH 190 U/L，红细胞沉降率96 mm/h，类风湿因子阴性；血培养、痰培养均阴性。静脉滴注哌拉西林舒巴坦2 d，体温无下降。既往高血压20年，否认糖尿病史，类风湿性关节炎11年，并口服醋酸泼尼松片2.5 mg每日2次、甲氨蝶呤5 mg每周1次治疗。流行病学史同病例2。查体：体温39 ℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压110/70 mmHg，急性高热面容，正力体型，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音。入院后感胸闷憋气，B超定量显示胸腔积液较前增加，穿刺送检，示白细胞计数680×106/L，多核细胞百分比20%，单核细胞百分比80%，葡萄糖5.45 mmol/L，LDH128 U/L，ADA 52 U/L。积极完善支气管镜检查，BALF行mNGS检测(DNA检测)示鹦鹉热衣原体，检出序列数41。左氧氟沙星联合米诺环素抗感染7 d，体温正常，肺部影像好转，胸腔积液吸收。

图3 双肺下叶见多发磨玻璃密度影，右下基底段实变影，其内可见支气管充气气相，少量胸腔积液，少量心包积液Fig 3 Multiple ground-glass opacities in the lower lobes of both lungs，consolidation shadows in the right lower basal segment，air bronchogram，a small amount of pleural effusion，and a small amount of pericardial effusion

讨 论

鹦鹉热衣原体肺炎在社区获得性肺炎中相对少见[3]，但在重症监护室的重症肺炎患者中，鹦鹉热衣原体肺炎的比例高达8%[5]，因其实验室培养条件苛刻、耗时较长、血清学检测等手段相对滞后，临床确诊较为困难[6]。近年来，随着鸟类等宠物饲养人群的增加，以及mNGS技术的开展，临床报道病例呈增多趋势[7-8]。本文3例患者以肺部浸润实变影合并胸腔积液为主要影像学表现，并具备相对完整的胸腔积液实验室检查结果。研究发现，鹦鹉热衣原体肺炎影像学表现以肺部实变为特点，累及胸膜可合并胸腔积液，积液并非少见，但多为少量，合并胸腔积液患者肺部病变严重，缺氧更明显，有创通气风险增加，胸腔积液的实验室检查特征为渗出性胸腔积液，淋巴细胞为主要细胞，ADA水平可能升高。

3例患者均以发热、咳嗽和咳痰为主要临床表现，2例伴胸闷憋气，胸部CT提示肺部斑片状渗出影伴患侧胸腔积液，胸水中以淋巴细胞增多为主，结合血生化检查，依据Light标准，3例患者的胸腔积液诊断为渗出液，胸水相关检查提示ADA增高，头孢菌素类、碳青霉烯类及糖肽类等多种抗生素治疗效果欠佳，不除外结核性胸膜炎可能。传统认为，ADA增高是结核性胸膜炎相对特异的诊断标准。此3例患者多次痰及BALF的结核分枝杆菌相关检测均为阴性，为明确诊断行BALF的mNGS检测，检测到鹦鹉热衣原体序列，同时均未检出结核分枝杆菌，经米诺环素、喹诺酮类抗生素治疗后，肺部渗出及实变影明显好转，同时胸腔积液吸收，故考虑鹦鹉热衣原体肺炎合并胸腔积液诊断成立。3例患者在出院后3个月的随访中均未见胸腔积液复发。

由军团菌、支原体、立克次体或呼吸道病毒[9]等引起的非典型肺炎均可合并胸腔积液，主要表现为少量渗出液，与肺部实性浸润病灶同侧，随着肺炎治疗好转胸腔积液可自行吸收[10]。胸腔积液中以单核淋巴细胞为主，葡萄糖以及pH值通常无减低，依据胸腔积液生化结果进行疾病诊断较为困难，胸腔积液与血清ADA的比值和胸膜活检对胸腔积液的病因诊断帮助有限[11]，故而临床医师对非典型肺炎合并胸腔积液较少关注。鹦鹉热衣原体引起的非典型肺炎临床病例少见，合并胸腔积液患者的临床和实验室特征国内鲜见文献报道。

既往认为，鹦鹉热衣原体肺炎与其他常见病原体引起的肺炎影像学难以区分[12]，主要表现为自肺门向外呈放射分布的实变影或磨玻璃影，可累及整个肺叶，以肺叶或肺段的下垂部位明显，实变以外侧肺野较明显，或呈胸膜下楔形分布，实变区有空气支气管征，胸腔积液相对少见[13]，发生率略高于支原体肺炎[14]。而近年研究显示鹦鹉热衣原体肺炎合并胸腔积液比普遍认为的更为常见，沈凌等[15]分析48例鹦鹉热衣原体肺炎，CT显示胸腔积液17例，其中单侧14例，双侧3例，均为少量积液。徐欢等[16]分析11例鹦鹉热衣原体肺炎，81.8%出现胸腔积液，提示胸腔积液可能并非少见影像学表现，考虑其与病变累及胸膜及严重感染后继发低蛋白血症相关。赵建玉等[17]对非典型肺炎临床及预后分析结果显示，合并胸腔积液患者病情更严重，具有更高的死亡率。结合本研究病例和鹦鹉热衣原体肺炎相关文献发现，合并胸腔积液患者病情更严重，肺部病变可累及多个肺叶，血气分析提示缺氧更明显，出现Ⅰ型呼吸衰竭及有创通气的风险增加，其原因考虑为：鹦鹉热衣原体肺炎病程进展快，重症比例高，低氧血症发生率极高，有近50%的患者出现呼吸衰竭，需要进行高流量吸氧甚至是人工通气[15，18]，合并胸腔积液时，即使是少量胸腔积液，也可能加重低氧血症程度[19]，从而导致呼吸衰竭，而高龄、合并心肺等基础疾病及免疫缺陷等因素[20]，也会促进感染加重和呼吸衰竭的进一步恶化。

鹦鹉热衣原体为胞内寄生菌，经肺吸入人体后，首先在呼吸道单核-巨噬细胞系统中繁殖，之后入血播散至全身器官[13]，同时激活人体免疫应答系统，促使T淋巴细胞增殖，进而使ADA产生增加。对鹦鹉热衣原体肺炎患者BALF研究同样发现，随着病程延长，BALF中淋巴细胞数目明显增加，提示淋巴细胞在鹦鹉热衣原体感染所致的免疫宿主防御中起主导作用。在本组病例中，患者胸腔积液均为渗出性，以淋巴细胞增多为主，葡萄糖水平无显著下降，同时ADA水平增高。除结核性胸膜炎以外，ADA增高可见于非典型肺炎、少数脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮[21]、IgG4相关疾病[22]、布鲁氏菌病[23]及恶性肿瘤相关的胸腔积液。1992年Orriols等[24]曾报道1例59岁鹦鹉热衣原体肺炎合并胸腔积液的女性患者，表现为以淋巴细胞为主的渗出液，ADA 62 U/L，但国内类似病例报道较少。

鹦鹉热衣原体肺炎缺乏特异性临床特征及影像学改变，且发病无明显季节规律[25]，多见于男性，但50岁以下及80岁以上人群中女性患者多于男性[26]，对疑诊鹦鹉热衣原体肺炎患者应进行详细的流行病学史调查，密切关注禽类接触史，包括感染的鸡、火鸡、珍珠鸡、孔雀、鸽子、鸭子、鹅、鸣禽、鹦鹉类鸟和猫头鹰等[27]，但也有部分病例缺乏疑似鸟类感染源，故而尽早完善鹦鹉热衣原体病原学检测，尤其是对于重症肺炎患者尤为重要[28]。

PCR和mNGS技术具有高灵敏度、可区分不同衣原体感染等优势，比病原体培养或血清学检查可以更快地获得阳性结果，这对于快速检测鹦鹉热衣原体和疾病鉴别尤为重要[29]。然而，PCR检测只能在专用实验室进行，检测的特异度和敏感度不足[30]，并且检测的病原体种属相对单一。近年我国鹦鹉热衣原体肺炎临床确诊病例多采用mNGS技术，但由于mNGS技术价格较昂贵，导致实际确诊病例数较少。

综上，鹦鹉热衣原体肺炎影像学表现以肺部实变为特点，累及胸膜可合并胸腔积液，积液并非少见，但多为少量，胸腔积液的实验室检查特征为渗出性胸腔积液，以淋巴细胞为主，ADA水平可能升高，但胸腔积液实验室特征及影像学改变缺乏诊断特异性，mNGS技术对于早期快速诊断和疾病鉴别尤为重要。