温州市利福平耐药肺结核流行病学特征(2015—2020年)

2022-11-03叶慧缪星国宋启发陈栋苏菲菲

国际流行病学传染病学杂志 2022年5期

叶慧缪星国宋启发陈栋苏菲菲

1温州医科大学定理临床学院温州市中心医院温州市第六人民医院感染科，温州 325000；2宁波市第一医院感染科，宁波 315010

WHO发布的结核病报告显示[1]，2020年全球约有13.2万新发耐多药结核/利福平耐药结核(MDR/RR-TB)患者和约2.56万准广泛耐药(表型药敏试验提示对利福平、异烟肼同时耐药，且对喹诺酮类或二线注射药物耐药)或广泛耐药(对利福平、异烟肼、任何喹诺酮类+至少一种二线类注射药物耐药)结核病患者。我国2020年新增RR-TB患者约有2.5万例，是全球新增耐药结核患者较多的国家之一。据报道，2019年全球MDR/RR-TB的治疗成功率约为57%[2]，显著低于非耐药结核病。MDR/RR-TB增加了社会经济负担，威胁人类生命健康，因此有必要了解其在本地区的流行情况。本研究对2015—2020年温州市中心医院登记的RR-TB患者特征进行分析，从而了解温州市RR-TB的流行现状，为其防控提供科学依据。

对象与方法

一、研究对象

温州市中心医院是温州市耐药肺结核患者唯一定点医院，本研究收集2015—2020年在温州市中心医院登记的RR-TB患者作为研究对象，所有患者痰液或肺泡灌洗液样本经处理后，接种于液体培养管内，经BactecMGIT960系统培养显示检出结核分枝杆菌，且表型药敏显示对利福平耐药；Xpert MTB/RIF检测提示利福平耐药，体外培养结果为阴性的患者未纳入研究。2015—2020年温州市常住人口数资料来源于温州市统计局官网。本研究经温州市中心医院伦理委员会批准(审批号:L2022-02-049)。

二、方法

结核病分类参考《肺结核诊断标准(WS288-2017)》[3]：（1）新发患者指未抗结核治疗或抗结核治疗少于1个月；（2）复发患者指完成抗结核治疗后，再次痰细菌学阳性；（3）初治失败患者指初治患者治疗第5个月末或疗程结束示痰菌仍阳性；（4）其他指除上述外其他情况。RR-TB定义为结核分枝杆菌体外培养药敏试验证实对利福平耐药[5]。

三、统计学分析

采用WPS软件整理数据，使用SPSS22.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数或率表示，不同年份率的变化采用趋势χ2检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

一、发病概况

温州市2015—2020年累计登记RR-TB患者512例，年均登记率为0.92/10万，不同年度登记率变化趋势无统计学意义(χ2趋势=30.00，P=0.224)，见表1。RR-TB初治耐利福平肺结核患者共307例(59.96%)，其占比呈现逐渐升高趋势(χ2趋势=37.97，P＜0.001)，并在2020年达到最高，为76.19%，见表1。

表1 温州市中心医院2015—2020年RR-TB的登记率及其初治患者的占比

二、地区分布

512例RR-TB患者中，以乐清市、永嘉县、鹿城区和瑞安市占比最高，分别为15.63%(80例)、14.65%(75例)、13.67%(70例)和12.70%(65例)，其中鹿城区(χ2趋势=8.43，P=0.004)的占比呈下降趋势，苍南县(χ2趋势=6.66，P=0.010)的占比呈上升趋势，见表2。

表2 温州市2015—2020年不同地区利福平耐药肺结核患者分布

三、人群分布

512例RR-TB患者中，男性375例，占73.24%。按年龄将患者分为＜40岁组，40～＜60岁组和≥60岁组，其中＜40岁的患者居多，占45.90%。温州市户籍患者占绝大多数(87.89%)，且温州户籍的占比呈上升趋势(χ2趋势=19.70，P＜0.001)。职业最常见为其他及不详的患者有216例(42.19%)，家政、家务及待业(χ2趋势=13.74，P＜0.001)和学生(χ2趋势=4.94，P=0.026)的占比呈上升趋势，固定工作(χ2趋势=9.03，P=0.003)的占比呈下降趋势，见表3。利福平耐药患者中以新发患者最为多见(307例，59.96%)，其次为复发患者(137例，26.76%)，新发患者的占比呈上升趋势(χ2趋势=37.97，P＜0.001)，而复发(χ2趋势=8.87，P=0.003)、初治失败(χ2趋势=16.41，P＜0.001)、复治失败(χ2趋势=11.87，P=0.001)患者的占比呈下降趋势，见表4。

表3 温州市2015—2020年耐药肺结核患者人口学特征

表4 温州市2015—2020年耐药肺结核患者登记分类情况

讨论

RR-TB是最常见的耐药结核病，相较于非利福平耐药结核病，前者的治疗方案更复杂、疗程更长[4]，治疗成功率更低，成为结核病防控的重点及难点。了解温州地区RR-TB的流行情况、趋势以及特点，有助于制定本地区耐药结核病的防控政策，从而有效地阻止其传播。本研究发现温州市2015—2020年RR-TB患者呈现以下流行病学特征。

一、温州市RR-TB疫情好转

本研究显示，2015—2020年RR-TB患者登记率为0.92/10万，较温州市2014—2017年登记率(4.74/10万)下降明显[5]，提示温州市RR-TB疫情有好转，原因可能为分子生物学检测在温州市的普及，极大缩短了RR-TB的检测时间，早期快速检测有利于尽早筛查出RR-TB患者，进而减少耐药菌株的传播。此外，利奈唑胺、氯法齐明、贝达喹啉等药物陆续纳入医保，更多的患者能够承担更优抗结核方案的经济费用，提高了RR-TB的治疗成功率。本研究结果显示2020年RR-TB患者登记人数相较2015—2019年有下降，人数的下降是否因新型冠状病毒肺炎疫情原因导致就诊人数减少，还是确实因为耐药结核防控措施引起患者人数下降，需要随后几年的流行病学数据来进一步验证。与重庆市2016—2020年耐药结核登记率呈上升趋势不同[6]，温州市耐药结核登记率的趋势变化无统计学意义，表明耐药结核登记率与地域因素有关，同时亦说明温州结核防控取得一定的效果。

二、RR-TB初治患者比例高

本研究RR-TB核登记患者中，初治患者占大多数，与王萌等[7]的研究结果不一致，可能原因如下：（1）继发性耐药肺结核发生最常见的原因为非耐药肺结核患者抗结核治疗不规范[8]，导致耐药的产生，最终传播给非结核患者，因此规范的抗结核治疗可以减少继发性耐药结核患者的发生;（2）肺结核的传播方式为呼吸道传播，耐药肺结核患者防护措施的不足，可引起健康人群原发耐药结核的感染;（3）目前临床上Xpert MTB/RIF检测技术的广泛应用，提高了利福平耐药患者的检出[9]，从而达到早期对耐药结核的治疗，减少了传播的风险。此外，新发患者的占比呈现升高趋势，初治患者耐药情况反映了本地区耐药结核传播及控制情况，因此需要加强对传染源的管控，切断结核在本地区传播，同时规范抗结核治疗，对经治患者定期复查痰液分枝杆菌培养或痰液Xpert MTB/RIF检查，早期发现耐药结核菌。

三、鹿城区占比呈下降趋势

从地区分布来看，温州市RR-TB登记人数较多的地区分别是乐清市、永嘉县、鹿城区和瑞安市，与单志力等[5]的研究一致。此外，本研究显示鹿城区RR-TB占比呈下降趋势，原因可能为温州地区医疗资源分布不均，鹿城区分子生物学检测开展早，对RR-TB的检测力度高，易于早期发现RR-TB患者；苍南县则呈上升趋势，建议加强结核病的宣传教育和病原学的检测。耐药登记人数较多的地区基本是温州市经济排名靠前的地区，人口流动性增加可造成结核病的传播。

四、非老年和男性患者比例高

从年龄分布来看，RR-TB患者中＜60岁占80.7%，显著高于≥60岁患者，与既往研究一致[6]。男性患者比例明显高于女性，分析原因可能为非老年或男性患者为家庭主要劳动力，流动性较其他年龄层或女性大，增加了被传染的概率。老年人或女性患者活动场所相对固定，耐药结核暴露风险较小，而且该部分人群管理依从性更高，更容易规范抗结核治疗，从而减小结核菌耐药突变的风险。

五、温州市户籍和低教育程度的患者更易发生耐药

户籍构成比分析，温州市户籍的构成比明显高于非温州市户籍，且呈逐年升高趋势，可能与该部分人群流动性较非温州市户籍人群小有关，此外也不排除本市人员市外感染耐药结核菌后传入温州。除职业登记为不详或其他，民工/农民、家政家务及待业的人群耐药结核占比较高，这两类人群的教育程度相对较低，全程督导化疗的管理相对困难，更容易发生治疗失败或复发情况，从而导致耐药菌的产生。