梅毒产妇分娩低出生体重儿的影响因素分析

2022-11-03黄世斌盛健徐思琪闵晴晴张向怡孙丽昕

国际流行病学传染病学杂志 2022年5期

黄世斌盛健徐思琪闵晴晴张向怡孙丽昕

1嘉兴市第二医院耳鼻咽喉科，嘉兴 314000；2嘉兴市第二医院科教科，嘉兴 314000；3嘉兴市第二医院检验科，嘉兴 314000；4嘉兴市第二医院院感防保科，嘉兴 314000；5吉林大学公共卫生学院，长春 130012；6长春市妇产医院产科，长春 130012

梅毒是由梅毒螺旋体苍白亚种感染人体所引起的一种古老而危害性大的性传播疾病[1]。妊娠后感染梅毒可引起流产、死胎以及低出生体重等多种不良妊娠结局[2-3]。本研究通过对梅毒产妇的调查分析，了解低出生体重儿发生的危险因素，旨在为降低和预防梅毒产妇低出生体重的发生提供理论依据，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

回顾性收集2013年1月1日至2017年12月31日长春市妇产医院产科收治的梅毒产妇临床资料，共计271例。妊娠梅毒的诊断根据《全国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播实施方案(2015年)》[4]：(1)孕妇本人或配偶有婚外性行为及梅毒感染史，本人有流产、早产、死产、死胎或分娩先天梅毒新生儿史；(2)有各期梅毒的临床症状和体征；(3)梅毒螺旋体抗原血清学检测和非梅毒螺旋体抗原血清学检测均为阳性，符合“(3)”或更多均能确诊妊娠梅毒。本研究经过长春市妇产医院伦理委员会审批（审批号：20190109-CC12），患者的身份标识全部用编码代替，研究对象均知情同意。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）孕期或者收治入院待产时梅毒快速血浆反应素环状卡片试验抗体（RPR）和梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）均为阳性；（2）病例信息资料完整。

排除标准：(1)伴有较为严重的肝肾疾病的产妇；(2)多胎妊娠；(3)合并有严重的感染性疾病的产妇；(4)合并有恶性肿瘤的产妇；(5)由于类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等疾病导致的血清学检测假阳性结果的病例。

三、研究方法

主要的调查内容包括：梅毒产妇的一般人口学特征(年龄、职业、居住地、学历和民族等)、既往史(吸烟史、饮酒史、冶游史、手术史、既往疾病史和药物过敏史等)、生育史(孕次、流产史、剖宫产史等)和孕产期情况(妊娠期合并疾病、孕期异常诊断、梅毒临床分期和抗梅毒治疗情况等)；入院时的实验室检查结果(肝功能、肾功能、血常规、尿常规和梅毒血清学指标等)和妊娠结局(低出生体重、死胎、早产和流产等)。低出生体重儿指出生体重＜2 500 g的新生儿[5]。

在分娩活产儿的病例中，根据梅毒产妇是否分娩低出生体重儿分为正常出生体重组（190例）和低出生体重组（40例）。经过单因素分析和多因素分析探讨梅毒产妇发生低出生体重的影响因素；并绘制ROC曲线对建立的Logistic回归拟合模型预测效果进行真实性评价(包括灵敏度、特异性和约登指数)。

四、统计学分析

利用EpiData3.1软件和SPSS24.0软件进行数据收集和数据库建立。各项指标在正常出生体重组和低出生体重组的差异的单因素分析采用χ2检验或Fisher精确检验。判断年份与梅毒感染产妇低出生体重发生率之间的线性趋势Cochran-Armitage趋势检验采用SAS9.0软件完成。单因素分析结果有意义的变量纳入二元非条件Logistic回归模型当中，并计算OR值和95%CI，双侧P＜0.05认为有统计学意义。ROC曲线的绘制采用GraphPad Prism 8.0软件，并计算约登指数，将其最大值作为临界点(Z)。

结果

一、一般情况

271例梅毒孕妇中，娩出活产儿者230例(84.87%)，死胎27例(9.96%)，流产14例(5.17%)；低出生体重儿发生率为14.76%(40例)。产妇的平均年龄为(28.11±5.51)岁，年龄最大者43岁，最小者17岁，以25～29岁者最多，有106例(39.11%)；民族以汉族为主，有259例(95.57%)；职业以无业者为主，有200例(73.80%)；居住地以城市为主，有186例(68.63%)。

二、梅毒产妇分娩低出生体重儿的情况

2013—2017年收治梅毒产妇分娩低出生体重儿的发生率分别为为7.86%（10/56）、15.38%（8/25）、23.26%（10/43）、6.15%（4/65）和14.55%（8/55），发生率在5年间的差异没有统计学意义(χ2=6.74，P=0.150)。

三、梅毒产妇分娩低出生体重儿的单因素分析结果

表1显示，两组产妇在年龄、胎膜早破、抗梅毒治疗、RPR＞1∶8、球蛋白＞40 g/L、尿素氮＞7.1 mmol/L、白细胞计数＞109/L、单核细胞比率＞0.08%、白蛋白＜35 g/L、血清钙＜2.25 mmol/L、总胆固醇＜5.2 mmol/L、载脂蛋白A1＜1.2 g/L、甘油三酯＜2.25 mmol/L和C-反应蛋白＞10 mg/L等指标中差异有统计学意义（P均＜0.05）。

表1 梅毒产妇分娩低出生体重儿的单因素结果[例(%)]

四、梅毒产妇分娩低出生体重儿的多因素分析结果

二元非条件Logistic回归模型分析显示，胎膜早破(OR=4.021，95%CI：1.387～11.658)、RPR＞1∶8(OR=5.940，95%CI：2.311～15.269)、C-反应蛋白＞10mg/L(OR=1.046，95%CI：1.020～1.072)、单核细胞比率＞0.08%(OR=1.646，95%CI：1.535～1.950)、载脂蛋白A1＜1.2 g/L(OR=1.232，95%CI：1.109～1.398)是梅毒产妇分娩低出生体重儿的危险因素，见表2。

表2 梅毒产妇分娩低出生体重儿的多因素非条件Logistic回归分析结果

根据预测概率和实际梅毒感染产妇分娩低出生体重儿的情况绘制ROC曲线，曲线下面积（AUC）为0.872(95%CI：0.810～0.934)。该二元非条件Logistic回归模型预测梅毒产妇分娩低出生体重儿的风险效果良好，详见图1。当约登指数最大值为0.617时，灵敏度为0.675，特异性为0.942，Z为0.288。

图1 梅毒产妇发生低出生体重的独立危险因素拟合模型ROC曲线

讨论

产妇感染梅毒除了造成母体的多系统和多器官损害，还能对妊娠结局产生影响。低出生体重是新生儿围产期死亡的重要危险因素，成年期的一些胎源性疾病（如耳聋、脑瘫）以及产妇抑郁症均与其有关[6-9]。本研究中梅毒产妇分娩低出生体重儿的发生率(14.76%)要高于张钰[7]和胡健伟[10]的报道，但与秦家碧[6]的Meta分析结果(13.2%)相似。本研究经多因素非条件Logistic回归分析发现梅毒产妇分娩低出生体重儿的多种危险因素，分析如下。

一、高RPR滴度

张晓辉等[11]指出较高的RPR滴度将会使梅毒产妇分娩低出生体重儿的风险增加，这与本研究的结果一致。较高的RPR滴度意味着机体更多的细胞和组织被梅毒螺旋体破坏，孕妇胎盘组织的损伤也更严重，直接影响胎儿的营养吸收和发育，也会同时引起早产和胎膜早破，这些都将增加低出生体重儿的发生风险[12]。有学者指出首次产前梅毒筛查阳性者应暂缓备孕计划，进行系统治疗，将梅毒滴度下降至原滴度的4倍及以下，并坚持随访至少半年及以上抗体滴度稳定或者转阴后备孕才会较为安全[13]。

二、胎膜早破

本研究表明产妇感染梅毒是胎膜早破的主要危险因素，与杨银霞等[14-16]的结果一致。也有学者认为胎膜早破往往会导致提前终止妊娠，一旦提前终止妊娠将会很大概率出现早产，从而伴随着低出生体重的发生[17]。

三、C-反应蛋白增高

本研究结果提示产妇血清C-反应蛋白＞10 mg/L将会增加低出生体重的发生，这和Retnakaran等[17-19]报道的结论一致。有学者提出血清C-反应蛋白过高可以引起母胎交界面平衡被打破，这与胎盘发育不良、早产以及血管功能障碍等有一定关联，从而使宫内胎儿的发育受到影响，最终引发胎儿出生体重的降低[20]。

四、低载脂蛋白A1

本研究显示载脂蛋白A1＜1.2 g/L将会使低出生体重发生的风险升高，与古丽尼格尔·木合台尔等[21]的研究结果类似。但也有研究认为孕产妇血清载脂蛋白A1水平对低出生体重等不良妊娠结局没有预测作用[22-23]。载脂蛋白A1主要结合高密度脂蛋白，可将胆固醇运输至肝脏进行代谢清除，降低血管壁内脂质累积引起血管壁损伤及胎盘功能受损，改善胎儿的营养供应，载脂蛋白A1的降低会引发新生儿低出生体重的风险[24]。