绍兴某医院烧伤患者创面致病菌的分布及耐药性分析

朱红娟 钱惠峰 蒋锦琴

1绍兴第二医院检验科，绍兴 312000；2杭州医学院检验医学院，杭州 310053

烧伤患者由于皮肤组织遭到破坏，且伤口呈开放性，容易引起医院感染[1]。细菌感染是引起烧伤患者死亡的重要因素，在烧伤面积超过40%的死亡患者中，因感染或感染引起的并发症导致死亡占比高达75%[1-2]。抗菌药物是对抗细菌感染的有效手段，近年报道显示烧伤患者感染的致病菌耐药率呈上升趋势[3-4]。由于各地区疾病谱、流行背景以及抗菌药物使用的不同，各地区致病菌分布及耐药性等流行特征存在差异[5]。本研究回顾性分析2015—2020年绍兴第二医院烧伤患者创面感染的病原菌分布和耐药情况，为临床抗感染治疗提供参考依据。

材料与方法

一、菌株来源

收集绍兴第二医院2015—2020年烧伤整形科收治住院患者创面分泌物分离的2 437株病原菌，均为首次分离菌株，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株。本研究符合赫尔辛基宣言。

二、研究方法

1.细菌培养及药敏试验

用无菌生理盐水清洗烧伤创面表层2～3次，用无菌棉拭子采集创面分泌物样本，立即送实验室培养、鉴定。VITEK-2(生物梅里埃)对分泌物样本进行细菌培养、鉴定和耐药性分析，部分药敏试验采用K-B纸片扩散法，金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、大肠埃希菌(ATCC25922)为质控菌株。严格按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准进行操作和结果判断。

2.超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)试验

使用CLSI推荐纸片酶抑制剂增强试验法，采用头孢硝噻吩试验定性检测肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的β-内酰胺酶。

三、统计学分析

采用WHONET5.6软件进行数据统计。采用描述性流行病学方法对不同年份感染病原菌分布及耐药情况进行分析，并对2015—2020年菌株分布及金黄色葡萄球菌耐药率变化进行趋势χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各年度病原菌分布情况

表1显示，2015—2020年共分离病原菌2 437株，其中1 570株(64.42%)为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌最常见，共709株(29.09%)，其他常见的还有表皮葡萄球菌(434株，17.81%)、溶血葡萄球菌(174株，7.14%)和肠球菌(112株，4.60%)；革兰阴性菌867株(35.58%)，主要包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，分别有131株(5.38%)、111株(4.55%)、153株(6.28%)、156株(6.40%)和101株(4.14%)。2015—2020年革兰阳性菌占比呈明显下降趋势，革兰阴性菌则呈明显上升趋势(χ2趋势=78.74，P＜0.001)。

表1 2015—2020年绍兴第二医院烧伤患者创面感染病原菌分布构成比[株(%)]

二、主要革兰阳性菌的耐药情况

表2可见，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌未见替加环素、替考拉宁和万古霉素耐药株，对利奈唑胺、呋喃妥因和奎奴普丁/达福普汀耐药率也均小于10%，对利福平耐药率分别为1.13%、1.84%和10.34%，甲氧西林耐药率分别为30.75%、77.19%和90.23%；金黄色葡萄球菌对其余抗菌药物的耐药率均低于50%；表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的耐药率普遍高于金黄色葡萄球菌，3种葡萄球菌对青霉素均高度耐药。肠球菌除对四环素、红霉素和庆大霉素耐药率较高(58.33%、45.83%和27.50%)外，对利奈唑胺、呋喃妥因、莫西沙星、青霉素、环丙沙星、左氧氟沙星和链霉素高浓度耐药率均较低(5.00%～18.33%)。

表2 2015—2020年绍兴第二医院烧伤患者创面感染三种葡萄球菌对部分抗菌药物的耐药性[株(%)]

三、主要革兰阴性菌的药敏结果

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌ESBLs检出率分别为21.37%和49.55%。5种主要的革兰阴性菌(肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌)对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶、妥布霉素和左氧氟沙星的耐药率均低于30%。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对氨苄西林和哌拉西林均高度耐药，且耐药率明显高于加酶抑制剂的抗菌药物(χ2=40.29～156.65，P＜0.001～0.004)；阴沟肠杆菌对氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦和头孢替坦、头孢唑啉等天然耐药，铜绿假单胞菌对头孢曲松和头孢噻肟高度耐药，鲍曼不动杆菌对氨曲南、呋喃妥因和哌拉西林天然耐药，阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌对哌拉西林耐药率明显高于哌拉西林-他唑巴坦(χ2=21.14和138.03，P=0.008和＜0.001)。结果见表3。

表3 2015—2020年绍兴第二医院烧伤科创面感染主要革兰阴性菌耐药性[株(%)]

四、2015—2020年金黄色葡萄球菌的耐药性

金黄色葡萄球菌对青霉素高度耐药，未见替加环素、替考拉宁和万古霉素耐药株，对利奈唑胺、呋喃妥因和奎奴普丁/达福普汀耐药率也均小于10%。表4可见，2015—2020年间，金黄色葡萄球菌对阿奇霉素、复方磺胺甲噁唑、红霉素、环丙沙星、克林霉素、莫西沙星、庆大霉素、左氧氟沙星的耐药率呈明显下降趋势(χ2趋势=4.75、15.97、5.70、12.77、7.16、8.60、11.27、10.71，P=0.029、＜0.001、0.016、＜0.001、0.007、0.003、0.001和0.001)。

表4 2015—2020年绍兴第二医院烧伤科创面感染金黄色葡萄球菌耐药率

讨 论

烧伤患者由于皮肤黏膜组织遭到破坏免疫系统失衡，极易在创口形成生物膜或引起化脓性感染[6]。本研究发现，2015—2020年绍兴第二医院烧伤患者创面感染革兰阳性菌占比为64.42%，其中金黄色葡萄球菌平均检出率为29.09%，均高于多数报道[3-9]。这种差异可能与本研究样本全部来自烧伤患者创面分泌物而相关文献可能混有其他样本有关。本研究中金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率达96.90%,提示已不能用于金黄色葡萄球菌感染的治疗。此外，超过40%的金黄色葡萄球菌对大环内酯类和克林霉素耐药，提示应警惕红霉素诱导的克林霉素耐药现象[10]，但未见替加环素、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、呋喃妥因和万古霉素耐药株，表明这些药物仍可作为该院烧伤科金黄色葡萄球菌感染的经验用药。2015—2020年绍兴第二医院金黄色葡萄球菌对多数抗菌药物的耐药率呈明显下降趋势，可能与医院加强抗菌药物管理、参照药敏结果规范用药相关，特别是对分离出耐甲氧西林菌株的患者进行了物理隔离以切断耐药菌传播。

与多数研究烧伤患者创面感染致病菌报道一致，本文铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌和大肠埃希菌等革兰阴性菌较常见，但各种细菌检出比例和对常用抗菌药物的耐药性略有不同[1-7]。本文革兰阴性菌除对天然耐药抗菌药物高度耐药外，对其余抗菌药物耐药率普遍比同类研究低[1-7]，可能与本研究检测的细菌均为首次创面分离株其耐药率较低，也可能与本院临床医生良好的手卫生及医院感染控制规范有关。本研究分离到的鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南耐药率较高(15.84%和17.82%)，其余革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药率均低于7.63%，此结果与2020年CHINET中国细菌耐药监结果中革兰阴性菌除对碳青霉烯类的耐药率基本一致[11]，提示碳青霉烯类药物可继续作为鲍曼不动杆菌外的革兰阴性菌感染的经验用药。此外，本研究革兰阴性菌除对碳青酶烯类抗菌药物敏感外，对喹诺酮类和氨基糖苷类也较敏感，因此可根据药敏结果选择碳青酶烯类、喹诺酮类或氨基糖苷类治疗。

综上所述，绍兴第二医院烧伤患者创面感染最常见的是金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌耐药性普遍低于同类报道，但医院感染依然严重，应加强医院消毒隔离和干预管理抗菌药物的使用，临床上感染预防处理应严格遵循抗菌药物使用指征，抗感染药物治疗应严格依据药敏结果合理选用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明朱红娟：研究设计、实施、数据采集、起草文章；钱惠峰：数据采集、统计分析；蒋锦琴：文章指导、论文审阅