艾司氯胺酮联合丙泊酚对臂丛神经阻滞下小儿上肢手术的镇静效应

周 兴，何军民，雷亨发

0 引言

小儿上肢骨折手术选择气管插管或者喉罩全麻，患儿术后有咽痛、喉痉挛及术后呛咳等并发症[1]。超声引导下的臂丛神经阻滞在小儿上肢手术应用增多，患儿对臂丛神经阻滞等区域麻醉操作和外科手术产生强烈的焦虑和恐惧心理，需要辅助镇静镇痛药物预防患儿的严重体动反应。氯胺酮应用于小儿麻醉，其不良反应有术后躁动、精神症状等。艾司氯胺酮具有良好的镇静镇痛作用，不良反应较轻[2]。艾司氯胺酮作为罗哌卡因的佐剂，在超声引导下神经阻滞用于小儿下肢骨折手术，对患儿认知功能影响轻微，术后躁动等并发症较少[3]。艾司氯胺酮联合丙泊酚用于成人电休克治疗抑郁症、内镜下逆行胰胆管造影、无痛胃肠镜检查的镇静[4-5]，对患者呼吸循环影响小，其联合镇静应用于小儿麻醉研究较少。本研究拟评价艾司氯胺酮联合丙泊酚在臂丛神经阻滞下小儿上肢手术的镇静效应，为临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2020年4月至2021年5月行上肢骨折(尺桡骨骨折、肱骨髁上骨折)手术患儿80例，采用随机数字表法将患儿分为丙泊酚组(P组)和艾司氯胺酮联合丙泊酚组(ESP组)，每组40例；年龄6～12岁，体重20～32 kg。纳入标准：无凝血功能障碍；无精神类疾病；穿刺部位皮肤无破损及感染；麻醉风险分级ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：上呼吸道感染、严重心肺和肝肾功能疾患、困难气道和肥胖。本研究经医院医学伦理委员会批准[批号：临研伦(2019006)]。

1.2 麻醉方法 所有患儿在病房建立好静脉通路，术前禁食6 h,禁饮2 h。入室后监测ECG、BP、HR、SpO2、脑状态指数(Cerebral state index，CSI)，静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg,地塞米松0.2 mg/kg。P组镇静为丙泊酚麻醉负荷量2.5 mg/kg静脉注射，然后泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h),术毕停止泵注;ESP组采用艾司氯胺酮联合丙泊酚镇静，先给予负荷剂量艾司氯胺酮0.5 mg/kg静脉注射，1 min后以丙泊酚1.0 mg/kg静脉注射，联合泵注0.25 mg/(kg·h)艾司氯胺酮+1.5～2.5 mg/(kg·h)丙泊酚,术毕停用艾司氯胺酮和丙泊酚。

术中严密观察患儿生命体征，两组患儿CSI值小于55时行超声引导下腋路臂丛神经阻滞,操作由同一位精通超声引导下神经阻滞的麻醉医师实施并评估阻滞效果，神经阻滞穿刺参照文献[6]。两组患儿肩部垫薄枕，面罩吸氧3 L/min，超声探头选择6～15 Hz的高频探头，将腋动脉放在屏幕图像的外1/3，采用平面内进针，通过三点注射使腋动脉周围被局麻药呈环形包绕，另外注射阻滞肌皮神经，局麻药以0.25%盐酸罗哌卡因以1 ml/kg注射，依次阻滞桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经，臂丛神经阻滞完成后15 min开始手术。术中患儿有体动反应追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg,术中患儿如发生严重体动反应影响手术则改为全麻。臂丛神经阻滞效果评价：①优：手术过程安静，仅需要镇静；②良：患儿轻微体动，除镇静外还需单次追加丙泊酚；③差：患儿体动反应强烈影响手术操作，需改用气管插管全麻或喉罩全麻。本研究两组各有39例患儿阻滞效果为优，各有1例为良，两组术中无患儿改全麻。

1.3 观察指标 记录麻醉前(T0)、手术开始时(T1)、术中0.5 h(T2)、手术结束时(T3)的MAP、HR、CSI;记录苏醒时间及麻醉复苏室(PACU)时间，补救镇痛时间(手术结束至开始使用术后镇痛药的时间)；记录苏醒后1 min疼痛评分和Ramsay镇静评分，疼痛评分采用修订面部疼痛量表(FPS-R)[7]：采用从微笑到哭泣6种面部表情来描述疼痛，得分越高，疼痛程度越重；记录注射痛、术后躁动、恶心、呕吐、苏醒期精神症状、呼吸抑制等不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组患儿基线资料比较 两组患儿基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患儿MAP、HR、CSI比较 ESP组患儿T1、T2、T3时MAP和HR低于P组，CSI高于P组(P<0.05)；与T0比较，ESP组在T1、T2、T3时MAP、HR、CSI降低(P<0.05),见表2。

表1 两组患儿基线资料比较

2.3 两组患儿手术情况和丙泊酚用量比较 ESP组患儿麻醉苏醒时间和PACU停留时间短于P组，术后补救镇痛时间长于P组(P<0.05)，丙泊酚用量少于P组(P<0.05),见表3。

2.4 两组患儿疼痛和镇静评分比较 ESP组患儿苏醒后1 min FPS-R疼痛评分低于P组(P<0.05)，Ramsay镇静评分高于P组(P<0.05)，见表3。

2.5 两组患儿不良反应比较 ESP组患儿注射痛和术后躁动发生率明显低于P组(P<0.05)；两组患儿术后恶心、呕吐、苏醒期精神症状、呼吸抑制发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组患儿MAP、HR、CSI比较

表3 两组患儿手术情况、丙泊酚用量、疼痛和镇静评分比较

表4 两组患儿不良反应比较[例(%)]

3 讨论

艾司氯胺酮是右旋氯胺酮，主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体，抑制脊髓背角和外周NMDA受体对伤害的信息传递，产生麻醉镇痛作用，可应用于临床麻醉和围术期镇痛[8-9]。艾司氯胺酮的药效是氯胺酮的2倍，是左旋氯胺酮的4倍，且不良反应轻，药物消除更快[10]，理论上艾司氯胺酮在临床麻醉应用更具有优势[11]。丙泊酚通过作用于中枢GABA受体发挥镇静催眠作用，其镇痛作用可能与GABA受体和脊髓的δ阿片受体相关[12]，艾司氯胺酮联合丙泊酚镇静镇痛效果可能会更好。

小儿臂丛神经阻滞操作、手术创伤和术中止血带的应用会引起强烈的疼痛，机体产生应激反应，产生血流动力学波动。另外，手术创伤和应激导致大量炎症因子的释放，抗炎细胞与促炎细胞因子之间失衡，全身炎症反应伴随着相应的损伤和氧自由基的产生。丙泊酚通过清除氧自由基，使组织和器官避免氧自由基的损伤[13]。Tu等[14]研究丙泊酚联合艾司氯胺酮用于麻醉诱导，术中血流动力学稳定，可改善患者手术应激及炎症反应。本研究采用艾司氯胺酮复合丙泊酚镇静，使用的艾司氯胺酮和丙泊酚剂量参照文献[15-16]，使患儿处于睡眠状态，消除止血带疼痛，降低应激反应。本研究中，ESP组患儿手术中的MAP和HR明显低于P组，CSI高于P组，提示艾司氯胺酮联合丙泊酚镇静，辅助臂丛神经阻滞麻醉效果更好，可能是艾司氯胺酮加强了神经阻滞的镇痛效果，与丙泊酚联合镇静更完善，CSI与丙泊酚效应室浓度和剂量负相关，联合用药降低丙泊酚效应室浓度致CSI升高，与Gulec等[17]研究结果相似。

围术期使用小剂量艾司氯胺酮，可以减少镇痛剂的使用，降低疼痛评分，延迟术后补救镇痛时间，减少丙泊酚注射痛的发生率[18-20]。刘玉静等[21]研究艾司氯胺酮联合丙泊酚用于小儿MRI检查的镇静效果，认为镇静效果安全有效，不良事件发生率低。本研究结果显示，ESP组患儿麻醉苏醒时间及丙泊酚用量明显少于P组，术后补救镇痛时间明显长于P组，提示艾司氯胺酮和丙泊酚联合镇静能减少大剂量丙泊酚的使用，缩短苏醒时间，对患儿术后镇痛时间有延长效应。ESP组患儿苏醒后1 min的FPS-R疼痛评分明显低于P组，Ramsay镇静评分明显高于P组，提示艾司氯胺酮联合丙泊酚镇静，患儿苏醒期疼痛程度轻，对患儿镇静效果更好。ESP组患儿注射痛发生率低，术后无躁动，苏醒期精神症状发生率低，原因可能是艾司氯胺酮的镇痛效应减少丙泊酚的注射痛发生率，联合镇静效应减少患儿的躁动，丙泊酚的镇静能降低艾司氯胺酮的拟精神样作用，其机制可能是丙泊酚抑制艾司氯胺酮诱导的后扣带皮层c-fos的表达[22]。上述研究结果表明，艾司氯胺酮联合丙泊酚镇静可降低不良反应发生率，患儿苏醒质量好，镇静的安全性高。

综上所述，艾司氯胺酮联合丙泊酚镇静，可安全用于超声引导下腋路臂丛神经阻滞小儿上肢手术，缩短患儿苏醒时间，减少丙泊酚用量，提高镇静镇痛效果，减少不良反应。