维持性血液透析患者肌少症发生情况及危险因素调查

俞红霞 孔祥栋

血液透析是慢性肾衰竭患者最常用的肾脏替代治疗技术，近年来维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生存期较前有了明显的延长[1]。骨骼肌减少症（简称肌少症）是MHD 患者的常见慢性并发症之一，发生率在3.9%～63.3%[2,3]。肌少症可使患者的多种日常动作如行走、坐立、举物等受到限制，严重时可出现平衡障碍进而降低患者的日常生活自理能力，严重者可致残甚至致死[4]。本次研究以160 例MHD患者为研究对象，调查并分析了肌少症的发生率、危险因素，以期为临床上MHD 患者肌少症的早期识别、早期干预提供一定的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1 月至2022 年5 月期间在杭州市富阳区第一人民医院血液净化中心常规透析治疗的160 例MHD 患者为研究对象。纳入标准为：①年龄≥18 岁；②稳定透析治疗时间≥3 个月；③患者的意识清楚，可进行正常的语言沟通；④具有独立行走能力，肢体肌力≥Ⅲ级。并剔除：①急性肾损伤行血液透析治疗的患者；②存在生物电阻抗检查的禁忌证患者，如肢体残缺或体内有心脏起搏器、心血管支架、人工关节等金属植入物；③合并急性感染性疾病、心功能及肝功能衰竭、恶性肿瘤患者；④存在精神疾病以及认知功能障碍的患者。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均对本研究知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法 调查MHD 患者的临床资料包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、透析龄、基础疾病以及体力水平等指标。同时测定患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、甘油三酯、胆固醇、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血钙、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、尿素清除指数（urea clearance index，Kt/V）等指标。采用使用改良定量主观评估表（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）[5]对患者的营养状况进行评估，该量表包括胃肠道症状、饮食摄入、皮下脂肪消耗及肌肉消耗、体重变化、生理功能状态和并发症，每项根据严重程度评为1～5 分，总分为35 分，得分越高则说明患者的营养状况越差。体力水平则根据国际体力活动问卷（international physical activity questionnaire-short form，IPAQ-SF）[6]进行评价，分为低、中、高3 种水平。

1.3 肌少症诊断标准 依据2019 年亚洲肌少症工作组制定的诊断标准[7]，从以下方面评价：①握力：男性＜28 kg、女性＜18 kg；②步行速度低于1.0 m/s；③四肢骨骼肌质量指数：男性＜7.0 kg/m2、女性＜5.7 kg/m2。满足条件③且满足①和/或②即可诊断，其中握力值采用电子握力仪对非内瘘手进行测定，测量3 次后取最大值。四肢骨骼肌质量指数则采用人体成分分析仪（由德国赛康生产）进行测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，采用均数±标准差（）的形式表示计量资料，两样本均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，危险因素应用logistic回归分析确定。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD 患者肌少症发生情况 本次研究160 例MHD 患者中，肌少症49 例，发生率为30.63%。将49 例肌少症患者纳入观察组，余111 例未合并肌少症患者纳入对照组。

2.2 MHD患者肌少症影响因素的单因素分析见表1

表1 两组患者临床资料的比较

由表1 可见，观察组性别、是否合并高血压、Hb、甘油三酯、胆固醇、血钙、iPTH与对照组比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.08、0.14，t分别=0.75、0.38、0.33、0.82、0.81，P均＞0.05）；两组患者在年龄、透析龄、Kt/V、BMI、MQSGA 评分、Alb、hs-CRP、体力活动水平、合并糖尿病等指标比较，差异均有统计学意义（t分别=4.02、8.91、3.13、3.23、3.78、2.28、9.17，χ2分别=12.04、5.63，P均＜0.05）。

2.3 MHD 患者肌少症影响因素的多因素分析 以MHD 患者是否发生肌少症作为因变量，以单因素分析中有显著差异的变量为自变量，进行多因素logistic回归分析。其中自变量赋值情况如下：糖尿病（否=0，是=1），体力活动水平（低=1，中=2，高=3），连续变量则录入原值。具体见表2。

表2 MHD患者肌少症影响因素的多因素分析

由表2 可见，年龄、MQSGA 评分、体力活动水平、hs-CRP是MHD患者发生肌少症的危险因素。

3 讨论

肌少症是一种退行性综合征，其实质为骨骼肌量的减少及肌力的减退、肌肉功能的下降[8]。MHD患者在长期的透析治疗过程中不可避免地出现尿毒症毒素潴留、慢性炎症反应、营养物质丢失、代谢性酸中毒等不良因素，因此是肌少症的高发人群[9]。Lin 等[10]调查显示，肌少症在MHD 患者中的发生率为16.7%。储腊萍等[11]调查了135 例MHD患者肌少症的发生情况，发现其发生率为39.2%。杜雯等[12]的调查结果显示肌少症在MHD 患者中的发生率为31.2%。本研究采用AWGS 制定的肌少症诊断标准，发现MHD 患者中肌少症的发生率为30.63%。MHD 患者肌少症发生率在不同研究存在明显差异，可能与诊断标准、纳入患者年龄分布不同等多种原因有关，但是各项研究也均表明了MHD患者中肌少症的发生率较高，提示临床上应该对肌少症予以足够重视，进行早期筛查、早期干预。

本次研究多因素logistic回归分析结果显示，年龄、MQSGA 评分、体力活动水平、hs-CRP 是MHD患者发生肌少症的危险因素。首先，MHD 患者随着年龄的不断增长，各器官出现生理性的功能降低及α 运动神经元的退化，加之活动力下降、营养不良加剧[13]，因而更容易发生肌少症。第二，MQSGA 评分是反映MHD 患者营养状态的有效指标，Ren 等[14]使用MQSGA 对131 例MHD 患者的营养状况进行了评估并分析其与肌少症的关系，发现营养不良是患者发生肌少症的易感因素。营养不良还使MHD 患者容易合并代谢性酸中毒，加剧骨骼肌氨基酸氧化，加快肌细胞的凋亡，从而容易发生肌少症，因此对于MHD 患者应该定期进行营养评估及科学的营养支持，以利于肌少症的预防或逆转。第三，MHD患者体力活动水平高则可减少肌少症发生，即高体力活动水平是肌少症的保护因素。科学的运动锻炼对促进肌纤维及蛋白合成有利，还可以通过对蛋白激酶B/磷脂酰肌醇3-激酶等信号通路的激活以抑制泛素-蛋白酶途径活化，进而使骨骼肌蛋白水解减轻[15]。临床上对于低体力活动水平MHD 患者，应针对性予以健康教育并指导运动锻炼。第四，MHD 患者普遍存在微炎症状态，而炎症因子的增加会破坏骨骼肌纤维束质量并降低其弹性、力量和对疲劳的耐受力[16]。此外，有研究表明微炎症状态可以抑制食欲、加剧营养不良[17]，因而也更容易发生肌少症。本研究尚存在一定的不足，如为单中心研究且纳入的样本量较少，仅纳入了有代表意义的肌少症可能的影响因素，未涉及饮食、社会心理等因素等。

综上所述，MHD 患者的肌少症发生率较高，年龄、MQSGA 评分、体力活动水平、hs-CRP 是肌少症发生的影响因素。临床上医护人员应重视MHD 患者的肌少症发生情况，针对以上危险因素进行早期评估、早期筛查并及早进行干预，以降低MHD 患者肌少症的发生率，改善患者的生活质量。