经颈静脉肝内门体静脉分流术患者康复护理路径的构建

何秀芳，林瑞祥

（1.福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122；2.福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350005）

临床护理路径（clinical nursing pathways，CNP）是由医师、护士和其他医务人员共同为某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者从住院到出院都依据此模式来接受治疗［1］。康复护理路径是临床护理路径的一种，根据总的康复医疗计划，通过实施个性化护理方案来保障某一类特定患者术后的康复质量，促进患者身心全面康复。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）是经颈静脉途径，在肝静脉或下腔静脉与门静脉之间建立一个分流道，使部分门静脉血直接经肝静脉或下腔静脉回流入右心房，达到降低门脉压力的目的，分流的同时常用钢圈或组织胶对曲张的胃冠状静脉及胃短静脉进行逐一栓塞，以此来控制食管-胃底静脉曲张破裂出血及顽固性胸腹水的一种介入治疗方法［2］。TIPS具有创伤小、适应证广、可同时断流和分流、疗效可靠等优点，是目前治疗肝硬化门静脉高压出血、难治性胸腹水的主要选择［2］。TIPS 具有对手术技术要求高、术后护理复杂等特点，对专科护士尤其是年轻护士有一定的挑战性。为了探索适合TIPS 患者的临床护理模式，实现高质量、高效率的医疗服务，本研究根据德尔菲法为TIPS 患者构建康复护理路径，以期为临床护理实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 课题小组成员 本课题组主要成员包括康复师1 名、肝病中心医师1 名、介入科医师1 名、营养师1 名、高级统计师1 名和肝病中心护士长1 名、护理学院教师1 名等7 名医疗护理专家，其中正高职称1 名，副高职称2 名，中级职称4 名。课题组主要任务是初步拟定康复护理路径文本，编制专家咨询问卷，遴选咨询专家，分析和整理研究结果。

1.2 方法 采用文献查阅、病历分析、专家咨询等方法进行康复护理路径文本的编制。

1.2.1 文献查阅 查阅近10 年（2012—2021 年）中国知网数据库和维普数据库有关门静脉高压护理方面的参考文献，检索词为“临床护理路径”“肝硬化”“门静脉高压”“经颈静脉肝内门体静脉分流术”“康复护理”等，并依据《医疗机构临床路径管理指导原则》［3］《外科护理学》［4］《外周血管疾病介入护理学》［5］《康复护理学》［6］等资料，作为本课题构建康复护理路径文本的参考依据。

1.2.2 病历分析 通过医院信息化系统回顾研究福建医科大学附属第一医院2019 年1 月—2020 年12 月所有诊断为肝硬化门静脉高压并行TIPS 介入治疗的患者病历121 份，采用随机数字表法随机抽取病历61 份，从中提取患者基本情况、诊疗护理项目（医嘱项目和非医嘱项目）、住院时间、住院费用、并发症发生情况等信息，作为制定康复护理路径住院天数和医疗与护理项目的依据。

1.2.3 专家咨询

1.2.3.1 专家入选标准 ①就职于三甲综合性医院，有丰富的肝病科、康复科或介入科临床工作经验；②在临床医疗或护理领域工作10 年以上；③中级及以上技术职称；④本科及以上学历；⑤对本研究知情同意。

1.2.3.2 编制专家咨询问卷 ①填写说明：简要介绍研究的目的、内容、方法和问卷回收时间、研究者联系方式、致谢等。②问卷主体：即咨询问卷指标包含5 个一级指标（入院日、术前日、手术日、术后1～7 d、出院日）、10 个二级指标（护理评估、常规护理、健康教育、用药指导、运动训练、安全指导、营养支持、心理支持、镇痛镇静、出院指导）和107 个三级指标（康复项目具体内容）。要求专家按照Likert 5 级评分［7］，对各项指标的重要性程度进行判定，判定等级为非常不重要（1 分）、不重要（2 分）、一般（3 分）、重要（4 分）、非常重要（5 分）。同时设置“修改意见”栏、“需要增加的指标”栏和“专家建议”栏，请专家予以说明。③专家情况表：包括专家基本情况、专家对咨询内容的熟悉程度和判断依据。熟悉程度分为：很熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不熟悉（0.4）和很不熟悉（0.2）。判断依据按大、中、小3 个等级依次赋值为实践经验（0.45、0.35、0.2）、理论分析（0.3、0.2、0.1）、国内外参考文献（0.2、0.15、0.1）、主观判断（0.05、0.05、0.05）。

1.2.3.3 轮回征询及反馈 研究者通过面对面或电子邮件发放和回收问卷。回收第一轮问卷后，将重要性赋值＜3.5 分或变异系数＞0.25 的指标列为拟删除条目［8］，结合专家意见，对条目进行删除、修改和增加，编制成第二轮咨询问卷发放给专家，收回问卷后再次根据咨询结果进行归类分析和统计学处理。专家意见基本趋于一致时结束调查，形成康复护理路径表格。本研究共完成2 轮专家咨询。

1.3 评价标准

1.3.1 专家积极系数及权威系数 专家积极系数采用咨询专家时所回收的有效问卷回收率和提供建议的专家占比表示，问卷回收率≥70%表明专家积极程度较高［8］，权威系数（Cr）由熟悉程度系数（Cs）和判断依据系数（Ca）构成，是二者的算术平均和，即 Cr＝（Cs＋Ca）/2，Cr＞0.80 表示专家的权威系数高［8］。

1.3.2 专家意见协调程度 变异系数说明专家对某一指标重要性评价的波动程度，可反映专家对某条目判断意见的一致性，或是否存在分歧以及分歧的程度，变异系数越小说明专家的协调程度越高［9］。肯德尔协调系数（Kendall'sW）说明专家对全部条目评价意见的协调程度，协调系数在0～1之间，协调系数越大，表示协调程度越好，一般协调系数在0.5以上即认为有较高的协调性，可结束咨询工作［10］。

1.3.3 专家咨询结果 根据遴选原则和专家意见集中程度，即指标重要性赋值的均数、标准差和变异系数来评价，重要性赋值均数越大，变异系数越小，表明专家意见集中程度越高［11］。

1.3.4 路径表信效度 专家咨询问卷的信效度采用克朗巴哈（Cronbanch's α）系数评价，当Cronbanch's α＞0.8 表明问卷的结果稳定，内在一致性较好［12］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件对数据进行处理。计量资料符合正态分布以（）表示，问卷信度和效度采用克朗巴哈（Cronbanch's α）系数和Kendall 协调系数（W检验）评价。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 专家积极系数和权威系数 选取的20名咨询专家来自福建省4家三甲综合性医院，其中男性8名，女性12 名；年龄（46.3±2.1）岁；工作年限（15.6±3.8）年；职称分布：主任医师3 名，副主任医师5 名，主治医师2 名，主任护师2 名，副主任护师3 名，主管护师5 名。2 轮各发放问卷 20 份，回收 20 份，均为有效问卷，有效回收率为100%。2 轮咨询分别有60%（12/20）和20%（4/20）专家提出指导性意见。2 轮专家咨询的权威系数分别为0.87和0.90，见表1。

表1 2 轮专家咨询的权威程度

2.2 专家意见协调程度 2 轮专家咨询各级指标Kendall'sW差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 2 轮专家咨询的意见协调程度

2.3 专家咨询结果 第一轮咨询专家重要性赋值为3.16～5.00 分，变异系数为0～0.26，结合专家意见，课题小组成员集体讨论，对重要性赋值＜3.5 分或变异系数＞0.25 的指标予以删除，第一轮咨询后一级指标无变动，二级指标删除1 条，三级指标删除16 条并增加了4 条，对部分指标进行修改，见表3。

表3 第2 轮一级指标重要性赋值和变异系数（）

表3 第2 轮一级指标重要性赋值和变异系数（）

一级指标Ⅰ入院日Ⅱ术前日Ⅲ手术日Ⅳ术后1～7 dⅤ出院日重要性赋值/分4.98±0.10 4.58±0.56 4.56±0.47 4.47±0.55 4.74±0.41变异系数0.08 0.14 0.17 0.16 0.12

第二轮咨询专家重要性赋值为3.68～5.00 分，变异系数为0～0.19，结合专家意见，只对部分指标进行修改，见表4。经过2 轮专家咨询，最终确定形成了5 个一级指标、9 个二级指标、95 个三级指标，见表5。

表4 第2 轮二级指标重要性赋值和变异系数（）

表4 第2 轮二级指标重要性赋值和变异系数（）

一级指标1护理评估2常规护理3健康教育4用药指导5运动训练6营养支持7心理支持8镇痛镇静9出院指导重要性赋值/分5.00±0.00 4.38±0.34 4.56±0.47 4.47±0.55 4.66±0.23 4.38±0.37 5.00±0.00 4.45±0.25 4.87±0.43变异系数0 0.12 0.17 0.19 0.08 0.15 0 0.06 0.16

表5 第2 轮三级指标重要性赋值和变异系数（部分）（）

表5 第2 轮三级指标重要性赋值和变异系数（部分）（）

一级指标 二级指标 三级指标 重要性赋值/分 变异系数Ⅰ入院日1护理评估0 0 2常规护理3健康教育4用药指导5运动训练6营养支持7心理支持Ⅲ手术日1护理评估2常规护理Ⅰ-1-1年龄、既往史、手术史Ⅰ-1-2肝功能（Child-pugh）评估Ⅰ-1-3b腹围/体质量评估Ⅰ-1-4a 出入量评估Ⅰ-1-5凝血功能评估Ⅰ-1-6营养风险评估（NRS2002）Ⅰ-1-7 Morse跌倒评估Ⅰ-1-8肌力评估Ⅰ-1-9身体活动能力（6 min步行评估）Ⅰ-1-10b精神、心理状况评估Ⅰ-2-1入院宣教与指导Ⅰ-2-2安全护理Ⅰ-2-3检查指导Ⅰ-3-1康复项目指导Ⅰ-3-2发放康复护理路径表Ⅰ-3-3发放健康教育手册Ⅰ-4-1保肝药物指导Ⅰ-5-1a训练床上大小便Ⅰ-5-2前臂弯举（屈肘运动）Ⅰ-6-1 NRS2002评分＜3分时，给予营养计划和指导Ⅰ-6-2 NRS2002评分＞3分时，营养科个性化营养支持Ⅰ-7-1情志护理Ⅰ-7-2答疑解惑Ⅰ-7-3积极情绪引导Ⅰ-7-4必要时心理师个性化指导Ⅲ-1-1生命体征评估Ⅲ-1-2疼痛评估（VAS）Ⅲ-1-3耐力评估Ⅲ-1-4日常生活活动能力评估（Barthel指数）Ⅲ-1-5 Morse跌倒评估Ⅲ-2-1Ⅰ级护理Ⅲ-2-2氧气吸入Ⅲ-2-3管道护理5.00±0.00 5.00±0.00 4.56±0.47 4.47±0.53 5.00±0.00 4.38±0.37 3.68±0.55 4.15±0.25 4.47±0.43 5.00±0.00 4.38±0.34 4.56±0.47 4.47±0.51 5.00±0.00 4.58±0.37 5.00±0.00 4.85±0.25 4.47±0.43 3.72±0.23 4.47±0.55 4.22±0.31 4.38±0.37 5.00±0.00 4.35±0.38 4.47±0.43 5.00±0.00 4.38±0.32 4.46±0.43 4.47±0.55 4.13±0.12 4.38±0.37 5.00±0.00 4.85±0.25 0.17 0.18 0 0.15 0.19 0.14 0.16 0 0.12 0.17 0.19 0 0.15 0 0.06 0.16 0.14 0.19 0.09 0.15 0 0.16 0.16 0 0.13 0.17 0.19 0.08 0.15 0 0.06

续表5

2.4 路径表的信度和效度 本路径表的Cronbanch's α 系数为 0.876，折半信度为0.838。

3 讨 论

3.1 构建TIPS 患者康复护理路径的重要性 肝硬化失代偿期会出现门静脉压力增高，导致脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张破裂出血、胸腹水等一系列临床症状。其中以食管-胃底静脉曲张破裂出血最为严重，6 周内病死率高达 20%［2］，对于这种门脉高压所致的食管-胃底静脉曲张破裂出血，临床药物、内镜下止血效果常常不佳。此外，顽固性胸腹水患者常反复发作并引起自发性腹膜炎等，内科药物利尿、胸腹腔穿刺放水等难以长期有效控制。TIPS 手术能有效减少食管-胃底静脉曲张再出血和腹水复发，延长患者的生存时间和改善生活质量［13-14］。TIPS 是肝胆介入治疗中较为复杂的手术，对术者手术技巧要求较高，术中及术后并发症较多，临床护理观察及健康教育极为重要，细致的护理不但可以早期发现并发症甚至可以避免，但由于护理人员层次不同，在护理技术操作、专科知识掌握、健康教育方面存在着个体差异，且无统一标准格式，随意性较大，因此护理效果也参差不齐。

本研究针对接受TIPS 治疗患者的制订，以患者为中心，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划，是医护人员集体智慧的结晶，能够指导医护人员有预见性地和主动地工作［15］。对护士尤其是年资较轻的护士有积极的引导作用，使其在短时间内达到一定水平，减少在工作中的随意性和盲目性，减少个人的疏漏或处置失当［16-17］。可以让患者获得细致准确的健康教育，提高患者对疾病知识的认知度和遵医行为，提高患者自我护理能力［18-19］。

3.2 咨询专家的可靠性分析 护理路径的设计必须是医疗护理工作者经验的合理综合以及最好的科学证据利用［20-21］。尽管本护理路径的研究查阅了大量的文献和相关指南、教材，并回顾了近2 年的病历，制定了路径文本内容和实施方案，但是仍然会存在许多不足之处。因此咨询专家的意见和建议显得非常重要。

本研究2 轮咨询专家积极系数均为100%，2 轮咨询分别有60%（12/20）和20%（4/20）专家提出指导性意见，说明专家对于本次研究非常支持和配合，另外也间接说明了临床对于本次研究意义的认可，2 轮咨询专家权威系数分别为0.87 和0.90，具有一定的权威性和代表性。最终专家对各级指标的重要程度赋值均数为3.68～5.00 分，均＞3.5 分；变异系数为0～0.19，总路径表的Kendall'sW分别为0.43、0.55（P＜0.01），说明专家意见较为集中，一致性较好，结果可取［22］。问卷的 Cronbanch's α 系数为0.876，折半信度为0.838，说明问卷结果稳定，具有良好的信效度。

本研究从康复护理路径角度对TIPS 临床护理进行了有益的探索，构建了比较符合临床需求的康复护理路径，虽然研究者与专家已反复尽力推敲，但它仍然不够完善，还有待于在临床实践研究中继续完善，去芜存精，最后建立起一套贴近临床需求和高效的TIPS 患者康复护理路径。