经鼻高流量氧疗在急性左心衰竭患者有创机械通气拔管后的应用

李迎枫，江尚霞，张海真

急性左心衰竭是严重威胁人生命健康的急危重症之一，是一种短时间内心排血量显著、急剧降低，组织器官灌注不足为特征的综合征，表现为左心室结构和功能严重障碍，常常引发患者不同程度的呼吸困难、咳嗽咳痰、心慌少尿，严重者还可能造成肾衰竭、全心衰竭，危及患者的生命[1]。急性左心衰竭治疗以强心、利尿、扩张血管、抗凝为主，但部分伴发呼吸衰竭患者需借助有创通气设备改善呼吸功能，患者拔管后仍需进行氧疗以纠正低氧血症，改善呼吸状态，提高其心脏功能[2]。与常规氧疗方法比较，经鼻导管高流量氧疗（HFNC）产生的呼吸末正压可增加患者的呼气末肺容积，为患者持续提供加温湿化的氧气，提高患者舒适度的同时增加治疗的耐受性[3]。本研究探讨HFNC在急性左心衰竭患者有创机械通气拔管后的应用效果，以期为改善患者呼吸功能、心脏功能提供更佳的氧疗方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年1月于浙江省丽水市人民医院就诊的76例急性左心衰竭患者，所有患者在有创机械通气拔管后均进行氧疗，随机分为对照组（n=38）和观察组（n=38）。对照组男20例，女18例；年龄46～75岁，平均（56.4±3.5）岁；基础疾病：冠心病15例，高血压性心脏病10例，风湿性心脏病7例，扩张性心肌病4例，急性心肌梗死2例。观察组男22例，女16例；年龄45～75岁，平均（56.5±3.5）岁；基础疾病：冠心病16例，高血压性心脏病9例，风湿性心脏病7例，扩张性心肌病5例，急性心肌梗死1例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）确诊为急性左心衰竭[4]，伴有严重呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫痰等症状，且行有创机械通气；（2）年龄＞18岁，性别不限；（3）愿意参与研究。排除标准：（1）肺源性或神经源性呼吸困难者；（2）合并终末期肾病、恶性肿瘤、恶性心律失常、严重免疫缺陷、严重心功能不全等；（3）血流动力学极其不稳定者；（4）妊娠或哺乳期女性；（5）病情发展迅速死亡者。

1.2 方法两组患者均给予常规硝酸甘油、利尿剂、强心剂等治疗，在有创机械通气拔管后进行氧疗。对照组实施常规氧疗措施，患者取坐位或半坐卧位，予以鼻导管吸氧（使用中心供氧装置），清洁患者两侧鼻腔，连接吸氧管，维持氧浓度在25%～50%，室内温度在18～22℃，湿度在50%～60%，保持患者舒适状态。

观察组患者实施HFNC，仪器设备为新西兰Fisher-Paykel公司生产的Optiflow经鼻高流量湿化氧疗系统，参数设置为：温度37℃，吸入氧浓度为40%，氧流量为40 L/min，当患者氧饱和度＞95%时，调节氧浓度为30%，若患者不耐受过大气流，调整氧流量为30 L/min。

1.3 观察指标（1）呼吸困难程度：氧疗治疗后采用改良版英国医学研究会呼吸困难量表评分（mMRC）[5]评估患者的呼吸困难程度，0级：仅在做费力、剧烈运动时感到呼吸困难；1级：快步行走或爬行小角度斜坡的时候出现气短、气促；2级：平地行走比同龄人慢或行走一段路程后需停下休息；3级：平地行走距离小于100 m或数分钟后需停下休息喘气；4级：日常生活难以自理，不能离开家，进行穿衣、吃饭、上下床等均会出现呼吸困难情况。（2）血气指标与心功能指标：有创机械通气拔管后，氧疗治疗前及治疗后2、12及24 h监测患者的血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、每搏输出量（SV）、左室射血分数（LVEF）及N端脑利钠肽前体（NT-proBNP，胶体金法测定，试剂盒购自基蛋生物科技股份有限公司）等指标。（3）患者住院时间、气管插管率、28 d病死率。

1.4 统计方法运用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸困难程度比较治疗后，观察组患者呼吸困难程度低于对照组（Z=3.088，P＜0.05），见表1。

表1 两组呼吸困难程度比较 例（%）

2.2 血气指标比较 治疗前，两组PaO2、PaCO2、SaO2、RR差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后2、12、24 h，观察组PaO2、SaO2高于对照组，PaCO2低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组血气指标比较

2.3 心功能指标比较 治疗前，两组HR、SV、LVEF、NT-proBNP差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后2、12、24 h，观察组HR、NT-proBNP低于对照组，SV、LVEF高于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组心功能指标比较

2.4 住院时间、气管插管率、28 d病死率比较观察组住院时间短于对照组（P＜0.05），气管插管率低于对照组（P＜0.05），两组28 d病死率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组住院时间、气管插管率、28 d病死率比较

3 讨论

急性左心衰竭发作时，患者左心房压力增高，致使肺静脉压、肺毛细血管压升高，血管内液体渗入肺泡、肺间质而形成肺水肿，最终导致急性低氧血症的发生，因此需要有效的氧疗手段纠正患者缺氧状况[6]。临床上普通的氧疗手段（如鼻导管吸氧、面罩给氧）在改善患者呼吸、心脏功能方面效果局限，并且耗时长，不利于患者预后恢复[7]。HFNC是一种可为患者提供精准浓度、恒定温度与氧流量的气体的新兴氧疗技术，在改善患者氧合指数、心功能方面有很好的效果[8]。

本研究结果发现，观察组患者治疗后呼吸困难程度低于对照组，呼吸功能、心功能指标均优于对照组，这说明HFNC可明显改善急性左心衰竭患者呼吸困难程度及心功能，纠正低氧血症。HFNC是一种新型的无创辅助通气方式，具有以下优势：（1）HFNC可提供高流量的氧气，满足患者所需吸氧量的同时，吸入的氧气还不会被稀释，保证患者能够吸入稳定且高浓度的氧气[9]；（2）持续性的高流量气流可减少口咽部死腔通气，有效降低PaCO2；（3）HFNC输送的高流量气体能够形成与呼吸末正压的相似效应，避免肺泡早期闭合，使一部分因渗出、肺不张等原因失去通气功能的肺泡扩张，使减少的功能残气量增加，达到提高血氧的目的[10]；（4）HFNC输送的氧气与人体生理温湿度相符，一定程度上可减少人体能量代谢，减少呼吸做功；可稀释痰液，增强呼吸道纤毛运动，使气道分泌物更易排出；还可缓解冷空气刺激，降低支气管痉挛的发生概率，提高患者的舒适度与耐受性[11]。因此，急性左心衰竭患者在使用HNFC治疗后，呼吸困难及心功能有明显改善。另本研究还发现HFNC能够保护患者气道功能，缩短住院时间，原因是HFNC输出的湿化加温的氧气能够保护患者气道黏膜，维持纤毛功能的完整性，使患者能够逐渐恢复更加顺畅的自主呼吸；另外，HFNC增大吸气流速，可缓解患者呼吸肌疲劳，有利于患者呼吸功能的恢复，逐渐提高耐受[12]，降低气管插管率。

综上所述，HFNC可改善急性左心衰竭患者有创机械通气拔管后的呼吸功能和心功能，缩短住院时间，降低气管插管率，是一种有效的氧疗方式。