角膜塑形术致黏质沙雷菌性角膜炎1例

刘瑶 何娟 何勇川

作者单位：重庆爱尔儿童眼科医院，重庆 400020

患者，男，14岁，因“左眼反复异物感，胀痛，视物模糊4 d，加重1 d”于2020年3月30日至重庆爱尔儿童眼科医院就诊。患者双眼近视，配戴角膜塑形镜半年。眼部检查示：右眼裸眼视力（UCVA）0.2，左眼UCVA数指/30 cm；双眼指测眼压正常。右眼裂隙灯显微镜检查未见明显异常。左眼裂隙灯显微镜下检查示：结膜混合充血（+++），无水肿，角膜中央上皮片状缺损，大小约2 mm×2 mm，荧光素钠染色（+），周围角膜浅基质层混浊（++），水肿（++++），角膜后弹力层皱褶（++），内皮可见灰白色角膜后沉着物（+++），前房轴深正常，前房闪辉（++++），前房内见大量絮状漂浮物，下方积脓，液平高约1 mm，虹膜纹理欠清，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，晶状体透明，眼底窥不清（患者欠配合）（见图1A—B）。患者手卫生检查示：双手指甲长，指甲内含大量污垢。患者配戴角膜塑形镜半年，期间仅在戴角膜塑形镜后的第1天到我院进行复查，此后半年患者均未遵医嘱返院复查。平素患者使用吸棒取戴角膜塑形镜，入院前1周，患者吸棒丢失，也未购买新的吸棒，而改用双手取戴。考虑诊断为：左眼细菌性角膜炎。入院后立即予以左眼0.5%左氧氟沙星滴眼液每10 min滴用1 次，强化妥布霉素滴眼液 每10 min滴用1次，妥布霉素眼膏每晚 1次，全身给予注射用克林霉素0.6 g静脉滴注抗感染治疗。同时左眼角膜病灶刮片取材，行细菌培养及药物敏感性试验检查。入院1 d后，裂隙灯显微镜眼部检查示：左眼结膜混合充血（+++），角膜中央上皮缺损较入院时变小，约1 mm×1 mm大，角膜浅基质层混浊（++），水肿（+++），前房闪辉（+++），前房积脓消失，其余眼部检查结果同入院时。青霉素皮试检查阴性，考虑抗感染治疗有效。治疗：左氧氟沙星滴眼液及强化妥布霉素滴眼液均减量为每1 h滴用1次，同时加用氯替泼诺妥布霉素滴眼液点左眼每1 h滴用1次，以减轻角膜基质层炎症，妥布霉素眼膏每晚滴用1次。克林霉素注射液更改为头孢他啶注射液1 g静脉滴注，每8 h滴用1次/h。随后每日多次行裂隙灯显微镜检查，密切观察病情变化。入院2 d后，患者自诉左眼疼痛感逐渐减轻，裂隙灯显微镜眼部检查示：左眼结膜混合充血（++），角膜中央上皮片状缺损减小为0.5 mm×0.5 mm，角膜浅基质层混浊（+），水肿（++），角膜后弹力层皱褶消失，内皮角膜后沉着物消失，前房闪辉（+++）。遂将氯替泼诺妥布霉素滴眼液减量为每日4次，左氧氟沙星滴眼液及强化妥布霉素滴眼液减量为每2 h滴用1次，其余用药不变。入院4 d后，患者自述左眼视物较前清晰，无明显疼痛感，右眼UCVA0.2，左眼0.02。裂隙灯显微镜检查示：左眼结膜混合充血（+），角膜上皮完整，中央角膜上皮粗糙，范围约4 mm×4 mm，角膜浅基质层混浊（+），水肿（+），前房闪辉（+）（见图1C—D）。细菌培养结果示：粘质沙雷菌、G-杆菌。药物敏感试验示：对庆大霉素、头孢他啶及左氧氟沙星等药物均敏感。治疗：予以左氧氟沙星滴眼液及强化妥布霉素滴眼液减量为每日4次，其余用药不变。入院1周后，患者诉左眼无明显不适。眼科检查示：左眼UCVA0.06，眼压18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），裂隙灯显微镜检查示：左眼结膜混合充血（+），角膜上皮完整，荧光素钠染色可见散在点状着染，角膜基质水肿（+），后弹力层皱褶及前房闪辉均消失（见图1E—F），予以出院。出院后继续予以氯替泼诺妥布霉素滴眼液每日4次，左氧氟沙星滴眼液及强化妥布霉素滴眼液每日4次，妥布霉素眼膏每晚1次治疗。出院后1周患者于门诊复查，左眼矫正视力恢复至1.0，左眼结膜无充血，角膜瞳孔区偏下方可见一直径约1 mm类圆形云翳，其余角膜透明，基质无水肿，前房清亮。左眼角膜溃疡治愈。

讨论：

随着生活习惯的改变，电子产品使用增多，课业负担加重，近视已成为严重困扰我国青少年身心健康发展的眼部疾病。伴随近视度数的增加，眼轴逐渐增长，大大增加白内障、青光眼、黄斑变性以及视网膜脱离等疾病的风险[1]。近视防控已成为目前我国儿童青少年眼健康发育的1 项重要使命。近年来，角膜塑形镜因其控制近视的有效性及安全性得到普遍认可，作为1种有效的近视防控手段，应用逐渐广泛[2-3]。然而随着角膜塑形镜广泛的临床应用，伴随而来的微生物性角膜炎却成为配戴角膜塑形镜对儿童角膜的影响因素之一[4]。其中细菌感染较为常见[5]，虽然大部分愈后较好，但仍有铜绿假单胞菌等强致病力的细菌感染发生，导致患者角膜及视力不可逆的损伤。所以，对角膜塑形镜患者的配戴卫生护理及安全管理尤为重要。陈晓莲等[6]研究发现，配戴角膜塑形镜患者的结膜囊、未正规清洗消毒的镜片、镜盒及护理液均有检测出细菌及真菌，其中革兰氏阴性细菌的比例较高。然而，镜片经正规的清洗和消毒后，微生物检查阳性率从72.4%减少为11.2%[6]。由此可见，正规的镜片清洗和消毒以及严格的卫生管理对于预防因配戴角膜塑形镜而导致的微生物性角膜炎尤为重要。王英明等[7]对角膜塑形镜配戴者的结膜囊和镜盒的菌群研究发现，镜盒细菌培养阳性率为45.6%，远高于戴镜患者结膜囊细菌培养阳性率（29.4%），主要检出菌群为表皮葡萄球菌。同时他们发现，个别结膜囊及镜盒检出了铜绿假单胞菌、脑膜败血伊丽莎白菌等强致病力的菌株。由此可见，在角膜塑形镜的配戴和储存过程中，规范的清洁和消毒卫生管理能有效减少细菌污染，减少因配戴角膜塑形镜而导致的细菌性角膜炎的发生。因此，除了角膜塑形镜规范的验配和复查流程之外，严格的镜片清洁消毒以及护理，规范的角膜塑形镜取戴和保存的卫生管理，患者及家长的安全意识宣教以及定期随访等任何一个环节对于角膜塑形镜的配戴安全都非常重要[8-9]。

本研究中，该患者配戴角膜塑形镜半年，期间仅在配戴角膜塑形镜后的第1天到我院进行复查，此后半年患者均未遵医嘱到院复查戴镜情况。淡薄的定期复查意识及不佳的依从性为角膜感染埋下隐患。患者自吸棒丢失后，改为用手取戴角膜塑形镜，但入院时检查患者双手指甲长，指甲内大量污垢，为取戴角膜塑形镜时细菌污染提供了来源。角膜接触镜配戴过程中，镜片对角膜上皮完整性的机械损伤，为条件致病菌打开了大门；不洁的手部卫生可能藏匿大量条件致病菌，为角膜细菌感染提供了感染源；同时，患儿几乎未返院复查，导致角膜细菌感染的隐患未被及时发现和去除。诸多因素导致患者左眼细菌性角膜炎发生。粘质沙雷菌为自然界中广泛分布的常居菌群，也是临床上常见的条件致病菌。其在机体免疫力降低时，可引起泌尿道、呼吸道以及伤口感染，其所导致的眼部感染较少见，但既往也有配戴角膜塑形镜导致该菌感染的报道[10]。如今，青少年以及儿童近视发病率逐年增加，家长对近视防控重视程度也逐渐提高，对角膜塑形镜控制近视增长的需求也越来越大，配戴角膜塑形镜的患儿数量逐年加大，这对配戴角膜塑形镜患者的管理是一个不小的挑战。

图1. 粘质沙雷菌性角膜炎患者治疗前后眼前段照片A：患者入院时眼前段照片（2020年3月30日），角膜基质层混浊（++），水肿（++++）；B：患者入院时眼前段照片(2020年3月30日)，荧光素染色（+），角膜上皮缺失；C：患者入院后4 d眼前段照片（2020年4月2日），角膜基质混浊(+)，水肿(+)；D：患者入院后4 d眼前段照片（2020年4月2日），角膜上皮完整，中央角膜上皮粗糙；E：患者入院后1周眼前段照片（2020年4月5日），角膜基质水肿（+）；F：患者入院后1周眼前段照片（2020年4月5日），荧光素钠染色（+），角膜点状着染Figure 1. Anterior segment image of the Serratia marcescens keratitis patient before and after treatmentA: Anterior segment image at admission(2020.3.30),Corneal stroma opacity(++),edema(++++).B: Anterior segment image at admission(2020.3.30),Fluorescense staining(+),loss of corneal epithelium.C: Anterior segment image after 4 days of admission(2020.4.2),corneal stroma opacity(+),edema(+).D:Anterior segment image after 4 days of admission(2020.4.2),corneal epithelial integrity,the central corneal epithelium is coarse.E: Anterior segment image after 1 week of admission(2020.4.5),corneal stroma edema(+).F: Anterior segment image after 1 week of admission(2020.4.5),fluorescense staining(+),the cornea is punctual stained.

通过对本病例的研究，我们得到以下几点经验：①对患儿及家长需反复宣教，反复强调配戴时定期复查及个人卫生的重要性；②对患者管理需定期提醒复查时间及回访复查情况；③复查时除检查眼部情况外，还应重视镜片清洁、镜盒与护理液卫生及手部卫生的检查；④对于依从性差，个人卫生习惯不佳，复查眼部情况有异常的患者需重点管理，甚至缩短每次复查的间隔时间，力争全方位保障角膜塑形镜配戴的安全性及有效性。一旦发现角膜感染，需及时根据病情制定治疗方案，同时进行刮片检查，细菌培养及药物敏感试验，根据患者病情变化及药物敏感试验结果，及时调整治疗方案，使病情尽快得到控制，将感染所导致的损伤减少到最低。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明刘瑶：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。何娟：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。何勇川：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修