FS-LASIK术后层间基质角膜炎合并虹睫炎1例

郝颖娟 刘诗阳

作者单位：东南大学附属南京同仁医院眼科，南京 211102

患者，女，31岁，既往有“右眼角膜炎”病史（患者口述），有配戴软性角膜接触镜史，停戴10 个月后于2020 年10 月7 日在东南大学附属南京同仁医院眼科行双眼飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond laser in situ keratomileusis,FS-LASIK）。术前检查：验光：右眼-1.25-0.75×165=1.0，左眼-2.50-1.50×15=1.0；A超测量角膜厚度：右眼524 μm，左眼525 μm；非接触眼压：右眼15.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼16.0 mmHg；角膜地形图检查正常，眼底检查未见明显异常，视盘界清色可，C/D约0.3。手术采用FS-200制瓣，瓣厚110 μm，光区6.5 mm，术程顺利，术后基质层厚度：右眼354 μm，左眼351 μm。

患者术后1 d、1周复查双眼视力均为1.0，眼压、眼前节均无明显异常，嘱常规用药。术后23 d时患者诉双眼视力下降，双眼视力0.8；双眼眼压升高（均为26.0 mmHg）；停用氟米龙滴眼液，加用卡替洛尔滴眼液，治疗17 d后视力、眼压均恢复正常。

术后69 d患者聚会熬夜、饮酒、食用牛羊肉后出现双眼视力明显下降，伴双眼充血、畏光流泪等症状。眼部检查：双眼视力0.5，右眼眼压21.0 mmHg，左眼23.0 mmHg，电脑验光：右眼-1.25-0.75×165=1.0，左眼-1.25-0.75×165=1.0。裂隙灯显微镜检查：双眼结膜混合充血（+++），角膜上皮及基质层轻度水肿，角膜瓣下散在弥漫性灰白色颗粒状浸润，怀疑与既往角膜炎病史相关，予以左氧氟沙星、卡替洛尔滴眼液，重组半碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶治疗；但患者症状无明显改善，加用他氟前列素滴眼液后眼压降低，但角膜反应仍较重，同时出现前房内炎症反应，裂隙灯显微镜下见双眼下方角膜瓣周边上皮局部糜烂，前房闪辉（+++），前房内散在细小灰白色角膜后沉着物（Keratic precipitates,KP）（见图1A—B）。患者诉近期鼻塞、感冒等，考虑病毒感染或免疫因素导致眼前部葡萄膜炎，予以结膜下注射地塞米松2 mg，加用醋酸泼尼松龙、更昔洛韦滴眼液治疗；更改治疗方案后患者前房内炎症反应好转，但角膜症状及眼压无改善。术后94 d，患者双眼角膜水肿及灰白色颗粒状浸润持续加重，重新出现角膜上皮糜烂，前节光学相干断层扫描（OCT）示双眼角膜瓣下反光增强（见图2），监测24 h眼压发现患者眼压最高达29.0 mmHg和37.0 mmHg，此时考虑为眼压升高引起的层间基质角膜炎（Pressure-induced interlamellar stromal keratitis，PISK），同时合并虹膜睫状体炎、滴眼液中防腐剂引起的角膜上皮损伤，停用更昔洛韦滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏，改用氟米龙滴眼液联合他氟前列素、布林佐胺噻吗洛尔滴眼液，配戴角膜绷带镜治疗之后；角膜症状明显好转，眼压降低，停用激素类滴眼液同时逐步减少滴眼液种类，治疗24 d后角膜无水肿及浸润，角膜瓣对位好，房水清，前房闪辉（-），KP（-），予停药观察（见图3A—B）。停药1个月后复查：右眼视力1.0，左眼1.2；右眼眼压12.0 mmHg，左眼12.3 mmHg，电脑验光：右眼-0.50-0.25×162，左眼-0.50-0.50×180，双眼角膜清，房水清，Tyn（-），KP（-），前节OCT显示角膜瓣下强反光消失，角膜层间无异常（见图4）。

讨论

该患者病程较长、治疗周期较复杂（详细病程总结见表1），回顾分析整个病程，总体可分为2个阶段，在术后23 d时，患者首次出现眼压升高及视力下降，停用激素并应用降眼压滴眼液后好转，说明该患者对激素的应用较为敏感，也为之后PISK的诊断提供了思路。患者双眼FS-LASIK术后2个月再次出现眼压升高及视力下降，可能此时患者已有早期PISK症状，熬夜、饮酒及刺激性饮食引起全身免疫力下降，诱发感冒症状及虹膜睫状体炎，出现明显视力下降及眼部不适后患者就诊，但此时2种疾病合并导致不能第一时间诊断出病因，按照前部葡萄膜炎和控制眼压的治疗方法，在虹膜睫状体炎得到控制后，PISK才逐渐显露出来，最终找到正确的治疗方案。

PISK为眼压诱导的角膜基质炎，是一种少见的LASIK术后并发症，由Belin在2002年首次提到[1]，PISK是一种与弥漫性板层角膜炎（Diffuse lamellar keratitis,DLK）表现相似，但出现时间较晚的病例，且与眼压的升高显著相关，对激素和类固醇药物治疗不敏感，但会随着眼压的降低而好转。PISK与DLK最大的不同在于发病时间及眼压方面，DLK多发于术后早期1～3 d内，局部使用激素类药物效果明显。PISK发病多在LASIK术后1 周至数月，甚至有LASIK术后9年发病的报道[2]。PISK属于一种类固醇反应，积液或炎症反应产物积聚在角膜瓣与基质层之间，可能与LASIK术后早期应用激素及类固醇药物有关[3]，也有可能与LASIK术后角膜中流体动力学异常有关[4]，但仍有很多PISK发病前无激素应用史，因此具体的发病原因不详[5]。临床表现为伴随眼压升高的类似DLK表现，前段OCT可见角膜瓣基质层混浊、界面积液，若未得到及时治疗，疾病可能发展为具有明显流体层的角膜层间积液综合征（Interface fluid syndrome,IFS），甚至引起视神经损伤，导致视野丧失和中心视力下降[6-7]。

图1. 层间基质角膜炎患者FS-LASIK术后79 d双眼前段照片A：右眼；B：左眼Figure 1. Anterior segment photographs taken 79 days after FS-LASIK surgeryA: right eye;B: left eye.FS-LASIK,femtosecond laser in sita keratomileasis.

图2. 层间基质角膜炎患者FS-LASIK术后94 d右眼前段OCTFigure 2. OCT image of right anterior segment of pressure-induced interlamellar stromal keratitis patient taken 94 days after FS-LASIK surgery

图3. 层间基质角膜炎患者FS-LASIK术后118 d双眼前段照相A：右眼；B：左眼Figure 1. Anterior segment photographs of pressure-induced interlamellar stromal keratitis patient taken 118 days after FS-LASIK surgeryA: right eye;B: left eye.FS-LASIK,femtosecond laser in sita keratomileasis.

图4. 层间基质角膜炎患者FS-LASIK术后118 d眼前段OCT（右眼）Figure 4. OCT image of anterior segment of pressure-induced interlamellar stromal keratitis patient taken 118 days after FS-LASIK surgery (right eye)

表1. FS-LASIK术后层间基质角膜炎合并虹睫炎患者第二阶段病程汇总Table 1. The second stage summary course of PISK patient combined with inridocyclitis after FS-LASIK surgery

另外一个需要注意的地方是诊断PISK时眼压的测量，层间积液会导致眼压的测量值低于实际的眼压值[8]，若PISK发展为IFS时，由于层间积液的缓冲作用，眼压的测量值有可能大幅度降低，影响诊断[5]。此外，LASIK术后角膜基质层厚度降低，也会导致眼压的测量值较真实值低。因此，对疑似PISK的病例进行眼压测量及前节OCT的检查非常重要。在本病例中，患者层间并无明显积液，眼压的实际值与测量值之间误差不大，但考虑患者前部葡萄膜炎也可引起眼压降低，与PISK引起的眼压升高重叠，导致实际测量的眼压值与PISK的进展程度并不呈正相关。此外，也有报道显示长期应用激素治疗的葡萄膜炎患者，也有发生PISK的可能[9]，但在此病例中，发病顺序明显不同，还是考虑PISK合并前葡萄膜炎的诊断。

在本病例中，仍有几个需要探讨的地方。患者首次出现眼压升高及视力下降，考虑为局部应用激素类药物导致PISK，但第2次出现眼压升高伴视力下降时，患者并无眼部激素的应用史，导致此次PISK发病的原因是什么？是否与前部葡萄膜炎有关？除了PISK合并前部葡萄膜炎，能否用“一元论”解释患者第二阶段的病因？对于患者第2次PISK发病的治疗方面，葡萄膜炎与PISK的用药存在冲突，两种疾病的治疗顺序是否需要调整？能否有更加适合此类情况的治疗方案？但目前PISK在国内外均无大量研究报道，其发病机制及具体用药原则尚不明确，这些问题仍需要有更多的病例样本和临床科研以进行更深入的研究。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。刘诗阳：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修