间歇性外斜视非手术治疗研究进展

宋德胜 钱晶 程海霞 陈志钧

作者单位：南京医科大学附属儿童医院眼科，南京 210008

间歇性外斜视（Intermittent exotropia,IXT）的非手术治疗方式包括屈光矫正、随访观察、双眼视训练、遮盖、配戴过矫凹透镜和肉毒杆菌毒素注射等[1]。对于年龄小、不配合检查、斜视度偏小或家属不愿意采取手术治疗的IXT患儿，非手术治疗不失为一种理想的选择。但非手术治疗方法众多，尚缺乏随机对照试验对不同治疗方式进行比较[2]。现笔者依据近几年的研究进展，针对IXT的各类非手术治疗方式的优缺点进行概述。

1 IXT的分型

根据Burian分类系统[3]，可将IXT分为4 型：①集合不足型（Convergence insufciency,CI）：视近斜视角大于视远斜视角（＞10 PD）；②基本型（Basic exotropia，BE）：远近斜视角的差异小于10 PD；③分开过强型（Divergence excess，DE）：视远斜视角大于视近斜视角（＞10 PD）；④假性分开过强型（Pseudo DE）：初次测量时视远斜视角大于视近斜视角＞10 PD，进行30 min遮盖后，远近斜视角差异＜10 PD。上述分类系统过于笼统，其未区分分开过强型是由外展过度引起还是由过度调节性集合引起。在Burian分型的基础上，根据不同类型的过度性集合相关的视远与视近不同，Kushner[4]在1988年提出了更加复杂的分型标准：①高调节性集合与调节的比值（Accommodation convergence/accommoplaton，AC/A）型：视远斜视角大于视近，AC/A高；②近感性集合型：即使进行30 min的单眼遮盖，视远斜视角依旧大于视近，AC/A正常；③顽固性近感性融合型：初次测量时视远斜视角大于视近，60 min单眼遮盖后，视近斜视角度增加；④基本型：远近斜视角度接近；⑤低AC/A型：视近斜视角大于视远，AC/A低；⑥融像性集合不足型：视近斜视角大于视远斜视角，融像性集合幅度低；⑦假性集合不足型：视近斜视角大于视远，但进行60 min的单眼遮盖后，视远斜视角增加。

2015年我国斜视与小儿眼科专家制定符合我国特色的斜视分类共识[5]：①基本型：视远与视近的斜视度数相近；②分开过强型：视远斜视度数大于视近（≥15△），遮盖1眼30～60 min后，视远斜视度数仍大于视近；③集合不足型：视近斜视度数大于视远（≥15△）；④类似分开过强型：与基本型相似，但遮盖1 眼30～60 min后，视近斜视度数增大，与视远相近或更大。

2 IXT控制的分级

IXT控制力可粗略分为不佳、中等、良好。然而，量化IXT控制力缺乏统一的标准，Stathacopoulos等[6]提出等级排序法评估家庭和医院内控制情况，Haggerty等[7]在前人研究的基础上提出著名的纽卡尔控制分级法（Newcastle control score，NCS），该方法同时评估家庭和医院内看近、看远控制程度，其可作为评价IXT发生发展及指导制定手术时间的依据。最近，Mohney和Holmes[8]为了消除家庭评估带来的误差，提出了简单明了的“办公室分级方法”，该分级方法通过评估医院内看远、看近控制力，得出一个综合的评分。近来研究发现，同一名患者在不同的时间控制力可发生明显变化，控制力评分具有变异性，需多次反复测量取平均值[9-10]。

3 非手术治疗

IXT治疗的前提是正确的屈光矫正，研究表明高度远视和（或）低至中度近视患者与正常人相比往往会动用更少的调节，其带动的集合亦会随之减少，外斜更易出现[11-13]。屈光参差因两眼物象清晰度及大小存在差异可导致双眼融像功能下降，导致对外斜控制能力降低[14]。因此，解决上述类型的屈光不正将有助于增加集合和提高双眼视功能，加强患者对眼位的控制。Han等[15]的最新研究发现，未矫正的屈光不正将损害立体视功能，并且立体视功能的下降导致了IXT的恶化，因此屈光不正的正确矫正对IXT的治疗尤为重要。

Chung等[16]评估了屈光矫正对斜视度的影响，发现远视矫正会增加IXT度数（1/3的病例斜视度增加超过10 PD），相反，近视屈光全矫的患者，外斜视度要么保持恒定，要么有所下降。因此近视主张全矫，轻至中度的远视主张适度欠矫或完全不予矫正，当远视＞4 D，屈光参差＞1.5 D时，屈光全矫可提高融像功能，减少显性外斜出现的频率[17-18]。

3.1 随访观察

小儿眼病协作组对12～35个月的IXT患儿进行为期3年的随访观察，并未发现IXT的恶化[19]。Buck等[20]进行2年的观察也发现IXT恶化的风险非常低。最近的一项随机对照试验亦对12～35个月的IXT儿童进行了3年观察，恶化率为10%[21]，各项研究并未有IXT自发好转的报道。对于融合控制能力良好的年幼患儿，可以暂不手术，密切随访。

3.2 遮盖治疗

遮盖治疗有不同的方式，如全时或部分时间遮盖，单眼或交替遮盖。如果存在主导眼，则对主导眼进行单眼遮盖，若无主导眼，则双眼交替遮盖[22]。遮盖治疗的目的是消除抑制，诱导复视，进而刺激运动性融合功能[23]。亦有人指出遮盖可减少斜视度，使IXT变为外隐斜[24]。许多学者认为遮盖对于年幼和希望推迟手术的儿童有用[23-24]。儿童眼病协作组等[25]对3～11岁未进行任何干预的IXT儿童进行每天3 h的交替遮盖治疗，以近立体视降低或IXT由间歇性变为恒定性为恶化的指标，6个月随访结束时，遮盖组和观察组恶化率都非常低（观察组6.1%，遮盖组0.6%），二者差异并无统计学意义。而且，最近儿童眼病协作组亦对12～35个月的IXT儿童进行6个月的部分时间遮盖，结果显示无论是否进行遮盖治疗，IXT恶化率都非常低，换句话说，并无证据建议给这个年龄段的IXT患儿进行部分时间遮盖治疗[19,25]。

Alkahmous和Al-Saleh[26]进行了一项研究，以评估每天6 h交替遮盖对控制4～10岁儿童IXT的疗效，每次随访时测量远近立体视、斜视角、正融合范围和控制力，6 个月后，除远距离斜视角外，所有参数均明显改善。该研究得出的结论是，交替遮盖可改善知觉状态，并增强远近的融合幅度和IXT控制力，但并不能改善斜视度。尽管在上述研究中没有关于斜视度改善的报道，但早期的研究显示遮盖治疗可引起斜视角度的变化[23-24,27]。Akbari等[28-29]研究了交替遮盖对3～8岁儿童IXT的控制效果，发现远近斜视控制均得到了显著改善。

早期研究建议每天遮盖2～6 h，但并未给出具体的理由，也没有可靠的研究给出不同年龄段儿童的最佳遮盖时间，该治疗方法主要用于推迟手术时间。

3.3 配戴过矫凹透镜

配戴过矫凹透镜的目的是通过动用更多的调节引起集合性辐辏增加，减少IXT度数。这种方法通常用于学龄前无法配合双眼视觉训练的IXT患儿[30-32]，尤其适用于高AC/A患者[33]，并且研究过程发现，部分儿童动用超出正常情况下较少的调节亦能触发出乎意料的集合反应，并借助较大融像能力使外显斜转换为外隐斜[34]。

有2 种方法可用来确定所需的过矫度数：①根据屈光不正和年龄使用恒定度数的负透镜；②使用1 个初始负透镜并逐步增加度数直至IXT控制为止[31,35]。过矫度数为-5.00～-0.50 D（通常为-3.00～-1.00 D）[27,33-35]。

Chen等[31]将3～6岁IXT儿童随机分配到观察组和2.5 D过矫凹透镜组，并在8周后比较结果,发现过矫凹透镜组平均远距离外斜视控制评分优于观察组，过矫凹透镜组59%的患者远距离控制改善＞1分。Bayramlar等[33]在IXT患者睫状肌麻痹性屈光度中增加2.00～4.00 D的过矫凹透镜，1 年后，48%IXT儿童控制力由不佳变为良好，37%IXT儿童外斜度降低超过15 PD。最近1项关于IXT过矫凹透镜治疗的有效性研究表明，配戴过矫凹球镜可改善IXT控制能力（降低NCS评分）并减小远近距离的斜视度[32]。

但是，应该指出的是，大多数研究仅仅评估了过矫凹透镜的短期效果，尚无足够的信息说明停戴过矫凹透镜的长期疗效。而且，近视形成的原因包括过度动用调节，因此，理论上来说长期配戴过矫凹透镜可能会导致近视的发生发展，然而，尽管有这种担忧，但研究发现这种治疗似乎与近视进程并无关系[36-39]。此外，过矫凹透镜疗法可能会在看近时引起内斜视，因此，在开始治疗后的3～4周应进行首次检查，以评估视近时的眼位情况[34]。一些患者尤其是年长患者，由于视物不适或视力下降，不能耐受这种治疗。

3.4 三棱镜治疗

三棱镜治疗通常用于小角度IXT患儿（＜20～25 PD），斜视度愈大，需要的三棱镜度数就愈高，而较高度数的三棱镜会导致眼镜重量的增加和明显的视物变形[40]。与凹透镜治疗类似，三棱镜亦有不同的处方形式：中和棱镜（三棱镜底向内，并且刚好中和斜视度）；欠矫棱镜（三棱镜底向内，且小于斜视度，目的是减小融像性集合的需求）；过矫棱镜（三棱镜底向外，目的是诱导复视，刺激融像性辐辏功能）。

斜视与小儿眼科专家发现底向外过矫三棱镜（亦称为反向三棱镜）能提高基本型IXT患儿NCS评分，反向三棱镜用于增加融合聚散能力，因为它们增加了控制融合聚散的需求[41]。IXT有2套对应系统，当其由正位或隐性外斜变为显性外斜时，往往会发生颞侧半侧视网膜抑制，而不主觉复视，这往往会导致斜视频率的不断增加；当患者处于正位，则为正常视网膜对应，此时使用反向三棱镜，患儿能主觉复视，而动用融像性集合能力消除复视，显性外斜出现的频率会降低[42]。Samy等[41]研究发现欠矫和过矫棱镜均能改善IXT患儿控制力并减小看远斜视度，并且2种方式的治疗效果无差异。

3.5 双眼视训练

双眼视训练的目的是为消除抑制，感知复视，提高融像能力和融像储备，恢复双眼视功能。脱抑制训练与调节集合训练相结合为比较理想的双眼视训练方式[43]。Sanflippo和Clahane[44]发现双眼视觉训练可使64%的受试者斜视度降低。Hardesty报道手术干预和双眼视觉训练联合治疗的IXT患儿中有64%获得了改善，而单独进行手术干预的患儿这一比例仅为32%[45]。

Lavrich[46]发现双眼视觉训练对成年人效果更好，因其具有更好的依从性，并且成人集合不足型更为常见。Asadi等[47]对74例IXT患者[其中BE患者43例（58.1%），CI患者22例（29.7%），DE患者9例（12%）]进行了8周的办公室和家庭式训练，包括棱镜训练、笔尖训练、3D立体图训练以及脱抑制训练，结果显示83%的BE患者、100%的CI患者和88.8%的DE患者的偏斜角度和症状均有改善。有研究发现，门诊视轴矫正训练联合家庭强化较以家庭为基础的集合近点训练和以家庭为基础的电脑视轴矫正训练更为有效[48-49]。

Peddle等[50]发现双眼视训练对未接受任何治疗的IXT效果更好，在其研究中，2 名成年BE患者每周接受办公室和家庭双眼视训练，持续30 周，治疗结束时，远距离和近距离斜视度均下降，患者在所有距离获得了所需的融合范围，并且症状得到改善。总的来说，双眼视觉训练对于比较合作且愿意接受这种疗法的儿童甚至成年人非常有效。

3.6 肉毒杆菌毒素注射

研究表明肉毒杆菌毒素注射可有效治疗IXT[51-53]。IXT采用肉毒杆菌毒素的治疗原理是使注射的肌肉（外直肌）麻痹。据文献报道，无论最初的斜视角度如何，其效果均与手术一样有效[54]。肉毒杆菌毒素注射6个月，患者融合范围和立体视均得到了显著改善[51]。

4 小结

IXT患者治疗的第一步是屈光矫正，改善知觉，进而改善运动融合，增强控制偏斜的能力；下一步可以根据患者的状态采用其他方式。对于具有良好调节能力的患者，配戴过矫凹透镜是一种合适的选择。由于遮盖疗法可阻止视网膜抑制的发生发展，因此可将其包括在双眼视觉训练中，主要应用于调节系统尚未完全建立的儿童以改善斜视并防止，其恶化。对于外斜度小于20～25 PD的患者，可以采用棱镜治疗，该技术既可以单独使用以消除斜视，也可以与正位训练结合使用。Kushner在1项针对2～10岁的IXT患儿进行的部分时间遮盖联合配戴过矫凹透镜和底向内三棱镜的联合治疗的研究中发现，这种保守的治疗方法可以推迟或取消手术干预[54]。双眼视训练可以改善IXT相关的所有指标，因此非常有用。双眼视训练的另一个优点是可以用于成年患者。另一种非手术的临时治疗方法是肉毒杆菌毒素注射，可以认为，不管初始斜视角度如何，这种方法至少都可以和手术一样有效。总之，应根据患者自身情况选择合适的非手术治疗方式，并且需要更全面的随机对照试验研究来评估这些治疗的有效性并确定最有效的策略。建议进行长期随访观察，以研究不同治疗方案的长期效果，尤其要观察治疗终止后的效果。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明宋德胜：参与选题、设计及对编辑部的修改意见进行修改。钱晶、程海霞：参与选题、设计和修改论文的表述。陈志均：参与选题、设计，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修