自拟活血败脓散联合超声引导下穿刺治疗盆腔脓肿的疗效观察*

李晓明 钟伟兰 杨 玲

（广州中医药大学附属中山中医院，中山市中医院，广东 中山 528400）

盆腔脓肿指发生在输卵管、卵巢或子宫及其周围结缔组织的炎症性疾病，是盆腔炎性疾病中最严重的类型，患者常伴高热、可触及盆腔肿块、阴道出血或分泌物、下腹痛等［1］。手术切开引流是治疗盆腔脓肿的常规方法，随着超声成像技术、引流技术以及导管技术的改进，在成像引导下经皮穿刺引流逐渐获得认可并应用于临床［2］，但是盆腔脓肿病情缠绵，诱因复杂，难以彻底治愈，易复发［3］。本研究在基础抗感染、超声引导下穿刺引流基础上采用自拟活血败脓散治疗本病，获得较为满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：腹部超声或MRI证实盆腔脓肿，符合诊断标准［4］；年龄18周岁以上。排除标准：开腹手术治疗者；合并脓毒症、多脏器功能衰竭者；对本研究药物过敏。退出标准：中途放弃治疗或参与其他课题研究者；不按医嘱按时按量服药者。

1.2 临床资料 选择2019年2月至2021年2月本院收治的80例盆腔脓肿患者，采用随机数字表法分为两组，各40例。观察组年龄29～56岁，平均（39.52±8.02）岁；病程1～5 d，平均（3.02±1.17）d；包块最大直径4～7 cm，平均（5.83±0.76）cm；既往病史为剖宫产史23例，盆腔炎15例，输卵管卵巢脓肿10例，输卵管炎13例，肠胃炎3例。对照组年龄28～55岁，平均（40.01±8.32）岁；病程1～6 d，平均（3.09±1.21）d；包块最大直径3～6 cm，平均（5.51±0.63）cm；既往病史为剖宫产史21例，盆腔12炎，输卵管卵巢脓12肿，输卵管炎14例，肠胃炎4例。两组年龄、包块最大直径、病程、既往病史比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经获得我院伦理委员会批准，两组患者均知情同意本研究签署同意书。

1.3 治疗方法 对照组采用日本SonoSite M-Turbo便携式超声机，HFL38x线性探头频率13～6 MHz。常规消毒铺巾，超声探头套无菌套置于下腹部，二维灰阶扫查确定病灶位置、大小及其周围组织，根据脓肿位置选择经腹或经阴道穿刺，超声引导下置入PTC穿刺针（日本八光公司）于脓腔中心，拔出针芯，置入导丝，沿导丝置入中心静脉导管（美国箭牌），退出导丝，连接一次性引流管固定。采集脓液送检验科进行病原菌培养和药敏鉴定，药敏鉴定结果确定前采用庆大霉素16万U加甲硝唑注射液（山东华鲁制药有限公司）100 mL冲洗，每日1次，药敏鉴定结果确定后根据鉴定结果选择敏感抗生素冲洗，每日1次，连续冲洗至拔管，每日引流量低于10 mL，引流袋内未见血性或脓性引流物给予拔管。观察组在对照组基础上增加活血败脓散：丹参30 g，赤芍10 g，白芍10 g，桃仁10 g，红藤 15 g，败酱草 15 g，薏苡仁 30 g，三棱 10 g，莪术10 g，延胡索12 g，枳实9 g，皂角刺6 g。由本院中药房统一煎制，每日水煎剂1剂500 mL，分早、晚2次服用，连续治疗1个月。

1.4 观察指标 1）临床指标：发热消退时间、腹痛消退时间、白细胞恢复正常时间。2）实验室指标：治疗前后采集外周静脉血9 mL，2 mL注入EDTA抗凝管混匀，采用LH 750全自动血细胞分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测白细胞计数（WBC），2 mL注入血沉试管，NF-9906全自动血沉仪（重庆南方数控设备有限责任公司）检测红细胞沉降率（ESR）。2 mL注入肝素抗凝试管混匀，DxFlEX流式细胞仪检测CD3+细胞、CD4+细胞、CD8+细胞，CD45-FITC/CD4-RD1/CD8-ECD/CD3-PC5（购自美国BD公司）。3 mL注入干燥试管离心获取血清样本，采用YT-MB96A全自动酶标仪（山东云泽精密仪器有限公司）检测血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平。3）不良反应：穿刺部位红肿、感染、引流管堵塞、红疹、头晕、恶心等。4）所有患者治疗后随访1年，统计随访期间盆腔脓肿复发情况。

1.5 疗效标准 治愈：经治疗后腹痛、发热、盆腔包块等临床症状消失、体温、血常规、ESR恢复正常，超声提示脓腔消失。有效：经治疗后腹痛、发热、盆腔包块等临床症状明显减轻，体温、血常规、血沉接近正常，超声提示脓腔直径较治疗前缩小≥1/2。无效：临床症状以及实验室指标无好转或加重，超声提示脓腔较治疗前缩小＜1/2或增加［5］。以治愈与有效之和为总有效。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.00统计软件。连续性变量符合正态分布（Kolmogorov-Smirnov法）以（）表示，采用配对或独立样本t检验。分类变量以例（%）表示采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组临床指标比较 见表2。观察组发热消退时间、腹痛消退时间、白细胞恢复正常时间短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床指标比较（d，±s）

表2 两组临床指标比较（d，±s）

组 别n 发热消退时间 腹痛消退时间WBC恢复正常时间40 40观察组对照组2.32±0.75△3.02±1.02 2.01±0.56△2.91±0.86 3.06±1.07△3.82±1.35

2.3 两组治疗前后WBC、ESR水平比较 见表3。两组治疗后WBC、ESR均较治疗前降低（P＜0.05），观察组治疗后WBC、ESR低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后WBC、ESR水平比较（±s）

表3 两组治疗前后WBC、ESR水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）18.70±5.13 8.24±2.47*△18.35±5.26 10.35±3.26*ESR（mm/h）30.54±5.72 20.41±3.07*△30.25±5.24 25.32±3.61*

2.4 两组治疗前后细胞免疫指标、炎症因子水平比较 见表4。两组治疗后外周血CD3+细胞占比、CD4+细胞占比、CD4+/CD8+均较治疗前增高（P＜0.05），CD8+细胞占比、血清CRP、IL-6水平较治疗前降低（P＜0.05），观察组治疗后外周血CD3+细胞占比、CD4+细胞占比、CD4+/CD8+高于对照组（P＜0.05），CD8+细胞占比、血清CRP、IL-6水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后细胞免疫指标、炎症因子水平比较（±s）

表4 两组治疗前后细胞免疫指标、炎症因子水平比较（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+（%）59.77±6.83 67.12±10.42*△59.35±6.78 62.89±8.26*CD4+（%）25.35±3.85 29.35±4.35*△25.13±3.56 26.98±4.02*CD8+（%）30.55±3.75 25.12±2.35*△30.31±3.94 27.35±3.02*CD4+/CD8+0.83±0.23 1.12±0.25*△0.83±0.21 0.99±0.20*CRP（mg/L）19.81±4.79 10.32±2.43*△19.35±4.56 13.26±3.02*IL-6（pg/mL）296.98±57.48 196.35±26.34*△296.35±56.98 220.35±32.16*

2.5 两组不良反应和复发率比较 观察组出现2例头晕，对照组2例穿刺部位红肿，1例引流管堵塞，两组不良反应发生率比较差异无统计学差异（P＞0.05）。随访期间3例失访，观察组失访2例，对照组失访1例。随访期间观察组1例复发，对照组8例复发，观察组复发率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

盆腔脓肿通常是由于胃肠道（炎症性肠病、憩室炎、肠穿孔、阑尾炎）、泌尿生殖道（盆腔炎、输卵管卵巢脓肿、输卵管炎）、手术（子宫切除术和剖宫产）或罕见特发性原因引起，临床表现以腹部症状为主，伴发热、恶心、寒战等全身症状，若未及时发现和诊治，一旦脓肿破裂可导致危及生命的脓毒症，其死亡率达10%～40%。死亡危险因素包括多次外科手术、年龄超过50岁、初始干预延迟超过24 h、免疫功能低下、营养状况不佳、多器官衰竭以及脓肿复发或持续性脓肿［6］。根据脓分泌物药敏鉴定结果选择敏感抗生素抗感染治疗可有效缩小肿瘤直径，开腹灌洗或手术切开引流能有效清除脓肿以及坏死组织，但是该方法创伤大，并发症多，术后恢复慢。超声引导下经皮穿刺引流深部和浅表脓肿不需要全身麻醉，创伤小，住院时间短，在清除脓肿方面也具有满意的效果［7］。但是受患者状态、脓肿大小和位置、瘘管形成、广泛多部位组织坏死感染等因素影响，单独超声引导下经皮穿刺引流效果并不理想，部分患者治疗后仍可发生复发［8］。如果残余脓肿液体无法通过导管冲洗、引流排出体外，须行开腹手术引流，增加患者痛苦和医疗负担，因此积极探讨治疗盆腔脓肿，预防其复发的方法十分重要。

本研究观察组在超声引导下穿刺引流术基础上联合自拟活血败脓散治疗，疗效优于对照组，发热消退时间、腹痛消退时间、白细胞恢复正常时间均短于对照组，治疗后WBC、ESR低于对照组，表明超声引导下穿刺引流联合自拟活血败脓散治疗可促使盆腔脓肿消退，改善临床症状，恢复快，降低复发率。盆腔脓肿属于中医学“带下病”“癥瘕”“妇人腹痛”等范畴，多因产后体虚，湿热、邪毒乘虚而入，湿热壅阻，导致气滞血瘀，与冲任气血互结于胞宫脉络，湿热和血瘀相互搏结致使病情迁延，逐渐损伤正气，正虚邪恋，邪盛阳虚，致使病情迁延，反复发作，该病虚实夹杂，标实本虚。脾为气血生化之源，脾伤则气血伤，气伤则虚，气虚血行无力，因此脾虚与血瘀并存。《黄帝内经》曰“脾为阴中之至阴……能统五脏，而为阴之守也”，若脾阴虚，精微物质停积于脾，脾为湿困，水湿痰浊在体内蓄积停滞，致湿热壅阻，气滞血瘀。治疗本病预防病情复发，在祛邪同时应注重扶助正气，给予清热解毒排脓，活血化瘀之法，并兼养阴益血润燥。活血败脓散方中丹参活血祛瘀止痛、凉血消痈；赤芍清热凉血、散瘀止痛；桃仁、红藤活血祛瘀止痛、清热解毒；三棱、莪术行气破血、消积止痛；延胡索活血行气止痛，枳实破气化痰散痞；皂角刺消肿托毒排脓，败酱草清热解毒排脓，解毒散结排脓；以上10味中药共奏活血化瘀、清热解毒排脓功效。方中薏苡仁兼健脾利水渗湿，配伍白芍养血敛阴，发挥健脾养血敛阴，除湿润燥功效，治疗盆腔脓肿脾阴虚之症。纵观全方，辨证施治，扶正祛邪，标本兼顾，协调脏腑，调和阴阳，因此增加活血败脓散治疗盆腔脓肿可提高临床疗效，降低复发。

盆腔脓肿是生殖系统感染介导免疫失调和炎症反应［9］，积极控制感染，抑制炎症反应，提高免疫功能对改善患者临床症状，减少复发有重要意义。本研究观察组治疗后血清低于对照组，高于对照组，表明超声引导下穿刺引流联合自拟活血败脓散可提高细胞免疫水平，抑制炎症反应，因此能更好地提高临床疗效。现代研究显示活血败脓散中丹参提取物丹参酮可抑制STAT3通路抑制促炎因子IL-6释放，具有抗炎效果［10］。丹参酮ⅡA具有广泛的免疫调节作用，可调节免疫细胞增殖分化，并通过调节toll样受体/核因子-κB通路和丝裂原活化蛋白激酶/核因子-κB通路抑制促炎介质释放［11］。赤芍、白芍均可抑制前列腺素F2α和前列腺素E3水平发挥抗炎作用机制［12］，赤芍总苷还可抑制炎性T细胞增殖，促使其凋亡，调节T细胞免疫反应，减轻炎症反应［13］。败酱草多糖也具有免疫调节作用，可提高外周血CD3+、CD4+T淋巴细胞占比、CD4+/CD8+比值，降低CD4+T淋巴细胞占比［14］，薏苡仁则可抑制辅助性T细胞2反应以及促炎细胞因子水平，恢复辅助性T细胞1/辅助性T细胞2平衡，提高免疫功能［15］。可见增加活血败脓散治疗可能通过提高细胞免疫功能，抑制炎症反应，进而促使炎症病灶消退，更有效地清除脓肿，提高盆腔脓肿治疗效果，降低复发率。

综上，与超声引导下穿刺引流比较，超声引导下穿刺引流联合自拟活血败脓散治疗可更有效地促使临床症状改善，提高临床治疗效果，预防复发，这与自拟活血败脓散抑制炎症反应，提高细胞免疫功能有关。