序贯激光治疗小儿烧伤早期增生性瘢痕的研究

2022-11-02俞满昌

医学美学美容 2022年10期

俞满昌，郭玲

（云南华美美莱美容医院，云南昆明 650000）

皮肤损伤愈合后，瘢痕会仍继续增殖，即可发展成增生性瘢痕（hyperplastic scar）。小儿烧伤早期易发瘢痕增生，增生性瘢痕其突出皮面，形状不规则，高低不平，潮红充血，质地实韧。有灼痛和搔痒感，环境温度增高、情绪激动、或进食辛辣刺激性食物时症状加剧。另外包括一些局外部因素，如异物、炎症、牵拉等同样会引起瘢痕增生。此外，细胞破坏后所析出的角质素、创面愈合前因长期裸露感染导致的炎症、肉芽组织过度增长、深Ⅱ度烧伤创面愈合后瘢痕内包裹的残存毛囊或腺体组织所引起的反复发作的感染等局部因素的刺激，都可导致瘢痕的增生。小儿由于自控能力较差，在治疗时配合度不高，因此需寻找快速有效的方法进行治疗，目前临床常采用激光，随着科技发展，激光治疗的方式以及种类层出不穷，且不同治疗方式均有其优劣势。基于此，本文对增生性瘢痕患儿采用序贯激光治疗作一综述，以期为序贯激光治疗烧伤患儿早期增生性瘢痕提供参考。

1 瘢痕的分类和产生

1.1 分类瘢痕是创伤愈合的必然产物，平常的烧伤、烫伤、擦伤、摔伤甚至疱疹都可能引起瘢痕。一般来说，伤口愈合后1个月内很可能没有瘢痕，或者瘢痕很小，3～4个月时瘢痕生长最快，5～6个月瘢痕生长速度放缓，1年后瘢痕成熟，不再生长。因此需要尽早治疗，不同瘢痕的治疗方式也是不一样的，一般来说，瘢痕主要分为4种：表性瘢痕、增生性瘢痕、挛缩性瘢痕、瘢痕疙瘩。

浅表性瘢痕，伤及表皮或真皮浅层，会使皮肤变得粗糙，同时也会出现颜色的变化，但皮肤仍然平坦柔软，且不会引起皮肤等部位的功能障碍，随着时间的推移，可以自愈；增生性瘢痕，损伤了真皮深层，此类瘢痕会比周围正常的皮肤更凸出，且大多呈红色或紫色，质地较硬，有痒痛感，遇到高温环境或饮食不注意等，症状加重，增生瘢痕不好消除，一般数月或数年后，才会逐渐消退，但具体时长因人而异；挛缩性瘢痕是由于伤及皮肤全层及皮下脂肪组织，瘢痕坚硬，通常发生于较大面积的Ⅲ度烧伤，特别是深及脂肪层的创面，未经植皮，仅依靠四周边缘上皮细胞生长而使创面愈合。这种瘢痕表皮极薄，在外力摩擦和负重下容易破溃，形成慢性溃疡；瘢痕疙瘩，是远高出周围正常皮肤持续生长的肿块，质地较硬，弹性较差，且痒痛感强烈。

1.2 相关因素影响瘢痕增生的因素分为两种内在和外在因素。内在因素又可以分种族、年龄、部位（机体任何部位在受到胸肌、皮肤网状层的损伤后均可能形成斑痕，好发部位有下颌、胸前、三角肌部、上背部等）、皮肤张力（Borges皮肤纹线和张力线）；家族因素（常染色体隐性遗传、常染色体显性遗传）；内分泌因素（皮质激素和性激素有关）。外在因素分为手术切口与缝合质量、损伤的程度（深度）、慢性机械性刺激（搔抓及摩擦）。

2 激光治疗

2.1 脉冲染料激光基于选择性光热作用原理，脉冲染料激光（PDL）以血红蛋白选择性吸收。激光治疗可使瘢痕的外观、表面纹理、皮肤柔韧度、瘙痒等均可得到改善。研究证实，激光治疗通常耐受良好，术后治疗区有灼痒感，一般于数日后消退。紫癜是最常见的副作用，通常于术后即刻出现，可持续7～10 d。第一次治疗后1个月内常可观察到瘢痕红色及症状的减轻，一般需多次治疗，次数取决于治疗参数及瘢痕的严重度。平均需3～5次治疗方可达到满意疗效，新生红色瘢痕疗效好，需要治疗的次数最少。脉冲染料激光用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治疗已有10余年的历史，近几年将其用于早期瘢痕的治疗，对瘢痕的临床症状、外观以及充血程度等均有改善。

亚洲人有瘢痕增生的倾向，因此预防尤为重要，拆线1周后即开始的治疗可达到真正意义上的预防。目前，脉冲染料激光已逐渐成为较好的预防和治疗瘢痕的手段。此外，脉冲染料激光还可以与其它方法联合应用，取得更好的效果。PDL预防和治疗增生瘢痕及瘢痕疙瘩，标准治疗次数需至少2次，一般瘢痕2～4次，瘢痕疙瘩2～6次，间隔时间为6～8周，间隔时间至少应6周，以等待最佳的临床反应及组织内清除激光破坏的物质，减少色素沉着和或刺激瘢痕形成的风险。如有色素沉着，则需再等待2～4周。由于激光的微创性及安全方便，对于难治且易复发的瘢痕来说，微创的方法是治疗发展的方向。与CO激光剥脱性治疗不同，PDL不损伤表皮，不增加额外损伤，治疗时痛苦小，非常安全，无色素沉着、加重及复发的风险，适用于瘢痕的早期治疗及预防瘢痕增生，尤其是具有瘢痕增生趋向及瘢痕疙瘩病史的患者。

2.2 强脉冲光强脉冲光（IPL）是一种非激光的光源，它是由单个或多脉冲序列组成的非相干光，具有频谱范围宽、能量密度高的特点。可利用滤光片或镀膜滤去波长较短的光，例如560治疗头滤除了短于560 nm的波段，保留了波长范围在560～1200 nm的光谱。强脉冲光设备的光源是氙灯，其基本工作原理是触发器对氙气施加高电压触发氙气6/40 电离，通过储能电容在相对较长时间的充电后，在极短的时间内放电，引起灯管内氙气电离，氙气以高强度光辐射的形式将所充电能转化并释放，此放电过程即是一个光脉冲。IPL与激光作用原理相似，理论基础也是选择性光热作用原理。不同的是，IPL是宽光谱，可覆盖多种靶色基，如黑色素、氧合血红蛋白、水等多个吸收峰。皮肤中黑色素作为靶组织对整个可见光区的光谱都有吸收，吸收率随光波波长的增加而逐渐减少。通常而言，在800 nm以下，黑色素对光谱有较强吸收，而近红外光谱段在黑色素的吸收逐渐减少。所吸收的光能根据脉宽的不同，组织效应特点会发生差异性变化。普通色素颗粒，其热驰豫时间通常在几十到几百纳秒，若作用光波的脉宽较窄，组织效应主要表现为光机械反应，即产生所谓的微爆。发生选择性光裂解效应若脉宽较宽，但与热驰豫时间基本适配，则产生“选择性光热效应”；若脉宽明显长于色素颗粒的热驰豫时间，就会产生非选择性热效应，此时，色素连同周边组织同时会产生热凝固与坏死。能量掌控合适，3种效应都可产生色基的破坏、分解、清除，但对色基周边组织的损伤以及强脉冲光的使用条件是不同的。目前的IPL设备，多属于第3种情况。在治疗色素性病变时，黑色素可选择吸收IPL光谱，产生选择性光吸收，但由于IPL的脉冲宽度通常较宽，根据色素颗粒的大小，以及脉宽与颗粒热弛豫时间的关系，多产生非选择性热凝固。凝固组织被吞噬细胞排除体外。血管壁的主要结构是上皮与蛋白，呈白色，对光吸收较少。但其内流动的血液，即血红蛋白具有领色。血红蛋白在480 nm有最大吸收峰，在540 nm和577 nm有两个次高峰，在940 nm附近还存在一更低的吸收峰。特定波段的IPL,可以被血红蛋白强吸收。当光波脉宽与治疗血管的热弛豫时间适配时，就会通过能量转化、聚集，产生温升，并使热能主要集中在血管内及其邻近组织。当温度升高达到一定程度，就造成血管内皮与管壁蛋白收缩、变性、凝固甚至环死，血管腔闭锁，并逐渐被纤维组织替代，最终实现消除血管增生性病变目的。

2.3 超脉冲CO点阵激光超脉冲CO点阵激光对于瘢痕的治疗效果很好，通过手术瘢瘢痕基本都能去除。CO点阵激光发射波长为10 600 nm的激光，靶目标是皮肤组织中的水分子，在激光穿透的部位产生热效应。启动皮肤创伤修复机制，刺激大量胶原蛋白产生，使真皮框架结构重建，瘢痕抚平。接受超脉冲CO激光治疗的大多数瘢痕增生患者均接受SCAAR FX和Deep FX治疗。治疗参数会随着治疗次数的增加而逐渐降低，治疗模式也会由SCAARFX和Deep FX联合使用过渡到单用Deep FX或Active FX，说明瘢痕的厚度变薄、质地改善，最后几次主要是修复瘢痕的皮表。伴有红色的瘢痕同期使用595 nm脉冲染料激光或IPL进行治疗。

绝大多数患者在激光治疗同时应用类固醇曲安奈德局部或注射，在有些研究中把这种方法也叫做曲安奈德序贯点阵激光治疗瘢痕，且疗效确切。第1次治疗后，瘢痕的颜色、厚度、柔韧性等均有所改善，效果虽不明显，但症状改善会一直维持到最后1次激光治疗。在所有激光治疗完成后，其颜色、硬度、厚度和不规则度均有明显改善。

3 序贯激光治疗

有研究发现，PDL激光联合超脉冲CO分级激光来治疗增生性瘢痕的治疗效果要比单独使用PDL激光的效果明显。PDL激光属于是一种高强度能量，可被皮肤里面的黑色素吸收。对于皮肤上出现斑点以及色素沉着，可以通过PDL激光局部分解，然后通过结痂以及人体代谢方式排出体外。激光属于是一种物理治疗方法，不会对周围皮肤组织造成损伤，并且激光手术之后恢复也较快，同时可以起到收缩毛孔以及紧致肌肤的功效。在技术比较娴熟的医师指导下进行激光治疗，可以减少不良反应发生。加上超脉冲CO分级激光可以在真皮加热到达一定温度时促使胶原的收缩、再生和重塑。

此外，使用强脉冲光与CO激光序贯治疗烧伤患儿早期增生性瘢痕的效果较单独使用二氧化碳激光治疗效果好。强脉冲光主要是采用瞬间产生光热的原理治疗瘢痕，因为强脉冲光所释放出的激光可直接穿透到真皮层内，使皮肤上的皱纹以及瘢痕组织蒸发掉，同时刺激皮下胶原蛋白合成，并激活、修复皮肤下的细胞，加快皮肤的新陈代谢和自我修复速度，抑制瘢痕的增生，从而达到治疗瘢痕的效果，两者对增生性瘢痕的局部外观和质地有很大改善。

4 治疗效果

各种应用序贯激光治疗增生性瘢痕的研究中发现，对早期性瘢痕增生烧伤患儿通过最常用的VAS和VSS两种疼痛等级评分标准进行视觉模拟方法来评判患儿疼痛的严重程度。经过治疗后，评价发现患儿两个值经过一段时间后都在下降。此外，还应考虑到患儿经过激光治疗后会出现的一些病发症和副作用等问题，但从治疗后的结果发现没有出现色素沉着、患处红肿、瘙痒等现象。