外伤性颅脑损伤患者两种镇静方式的应用效果

赵航宇

（苏州市苏州大学附属第二医院神经外科，江苏 苏州 215004）

神经外科外伤性颅脑损伤患者因颅内、颅外因素影响，如颅内压（intracranial pressure，ICP）增高、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘，额、颞叶脑挫伤致精神症状等[1]，极易发生谵妄或躁动不安，为保证护理安全，常使用身体约束以预防非计划拔管[2-3]。镇镇痛静是神经外科外伤性颅脑损伤患者临床治疗的重要组成部分，其目的促进对患者脑保护作用、提高患者舒适度、减少非计划性拔管，及医疗护理操作的正常开展[4-6]。我科对颅脑损伤躁动患者早期静脉泵注右美托咪定，有效减少患者谵妄、躁动不安的发生，缩短患者身体约束平均约束时间，减少约束相关并发症，降低非计划性拔管的发生，取得较好的临床实施效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2020年12月入住我院神经外科外伤性颅脑损伤患者60例为研究对象，随机信封法分成对照组30例，实验组30例。对照组男18例，女12例；年龄51 ～77（56.15±6.1）岁；平均住院（29.5±7.3）d；受伤方式均由外伤所致，其中由交通意外、高处坠落、打击伤所致原发性脑干损伤11例、广泛性脑挫裂伤8例、脑挫裂伤伴血肿11例；格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）平均（11.1±3.5）分。实验组男17例，女13例；年龄49 ～74（57.71±4.9）岁；平均住院（30.2±7.1）d；硬膜外血肿10例、硬膜下血肿9例、脑内血肿11例；GCS评分平均（11.3±3.1）分。对实验组和对照组患者的年龄、性别、诊断、GCS评分、留置管道类型及其数量等基线资料进行比较分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）GCS评分＞8分；（3）患者持续谵妄或躁动不安；（4）留置管路1种及以上者，留置时间≥24 h；（5）患者或其家属同意参加本项研究并签署约束知情同意书；（6）经伦理委员会批准。

排除标准：（1）患者病情变化中途退出治疗者；（2）既往有精神疾患、服用精神类药物、酗酒、吸毒者；（3）存在约束部位皮肤、末梢血运异常的患者；（4）存在严重循环、呼吸等其他系统疾患。

1.2 治疗方法

对照组患者谵妄或躁动不安需要镇静治疗，予氯丙嗪（丹东医创药业有限责任公司生产，每支25 mg）肌内注射，每日2次。该药为吩噻嗪类抗精神病药，作用机制主要为中枢多巴胺受体的拮抗药，肌内注射后达血药浓度高峰迅速。实验组：右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司生产，每支0.2 mg）静脉泵注治疗。右美托咪定为高选择中枢α-2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用[7,8]。右美托咪定1支0.2 mg加48 mL的NS，初始负荷剂量0.5 ug/kg·min（4 mL/h），静脉泵注20 min，继而给予维持剂量0.2 ug/kg·min（2 mL/h），调整持续泵注速度以获得所需的镇静效果。患者出现以下情况立即告知医师：SpO2＜90%；呼吸频率＜10次/min；收缩压＜90 mmHg。根据镇静目标，使用Ramsay镇静评分量表[9-10]：患者焦虑、烦躁为1分；安静、定向力好能配合为2分；嗜睡但能够听从指令为3分；持续睡眠状态但能唤醒为4分；呼之反应迟钝为5分；深睡唤之不醒为6分。用药后30 min、1 h动态评估，达到预期的镇静效果后每2 h评估定时唤醒，行神经系统情况观察。患者病情变化，随时评估。

1.3 评价指标

（1）患者使用身体约束平均约束时间：两组所有患者约束时间总和除以患者总人数。选择正确的约束用具，身体约束方式主要采用约束手套或约束带约束双上肢、四肢或肩部，遵照约束流程，约束前向家属详细解释约束作用，签署保护性约束同意书。床栏用棉垫包裹保护，防止意外坠床，床头及床尾使用软枕隔开，记录患者约束时间，填写身体约束落实表。（2）约束相关并发症：皮肤红肿：约束部位皮肤发红，高出正常皮肤；淤青：红肿并出现皮下出血；擦伤：皮肤发生破损。观察时机为：使用身体约束前，使用后每2 h以及解除约束后。（3）非计划性拔管：管道未到使用期限或不在计划拔管内，患者自行将管道拔除。排除管路固定不牢所致的滑脱或医疗护理操作不当等引发的脱管。（4）陪护人员与对治疗护理满意度比较：采用医院医疗护理满意度调查问卷进行满意度调查。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计分析，采用（±s）描述性分析，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组患者使用身体约束平均约束时间（5.42±0.33）d，明显短于对照组（5.92±0.46）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者约束相关并发症皮肤红肿、青紫或擦伤的发生情况优于对照组（P＜0.05），见表1。对照组患者治疗期间1例自行拔除鼻胃管，实验组患者未发生非计划性拔管（P＜0.05）；住院期间陪护人员治疗护理满意度调查，实验组91.9%，高于对照组75.8%，差异显著（P＜0.05）。

表1 两组患者约束情况比较

3 讨论

庄晓艳等[11]对119例NSICU患者非计划性拔管分析发现，61.1%的非计划拔管发生在GCS评分8分以上，尤其是13 ～15分的患者，为保证护理安全，常使用身体约束以预防非计划拔管，约束对象主要为谵妄或昏迷、躁动不安、语言不能沟通以及接受精神或镇静药物的患者。患者术后是开始使用约束的最常见时段，神经外科部分患者存在认知障碍的疾病专科性，导致护理人员无法准确评估患者的意识状态，一旦采用约束，很少能给患者做到及时解除约束。然而越来越多的证据表明[12]对患者使用身体约束会增加患者急躁、易怒，反而引起非计划拔管的发生，频繁的身体约束，增加周围神经损伤、皮肤压疮、静脉血栓、身体功能减退及创伤后应激的发生率，不恰当地使用身体约束甚至会导致患者的死亡。对于外伤性颅脑损伤患者在激动、烦躁不安状态下，不仅会造成ICP增高，还会造成氧耗及脑代谢率增高，不恰当身体约束的使用会给患者带来心理的影响包括，社会行为、认知及行为能力的降低以及上述生理各方面的负性结果。镇静镇痛是现代神经外科患者临床治疗的重要组成部分[13]，其目的保障患者安全，尽量避免患者躁动引起的ICP过分的波动。使用镇静药物前，先予以正确的判断，排除颅外因素干扰，如解除患者因便秘或尿潴留、留置尿管等不适所致谵妄或躁动，不管是颅内因素还是颅外因素，早期识别，排除患者的病情变化。

既往临床对谵妄或躁动不安患者采取间断给药，如氯丙嗪肌内注射，该药物注射后达血药浓度高峰迅速，但不适合烦躁患者长期治疗的需要，且剂量难以个体化。重症脑损伤患者镇静镇痛专家共识[14]指出，外伤性颅脑损伤患者使用镇静药物前应首先控制疼痛，以缓解躁动为主要目的的镇静治疗，宜维持较浅的镇静程度，进行基于目标导向的镇静护理，长期过度镇静或镇静不足同样能明显延长患者治疗时间，增加病死率风险，严重影响患者预后。右美托咪定兼具镇静和弱镇痛作用，被称为“清醒镇静”，能够有效减低脑损伤后炎性反应，对脑损伤起到一定的保护作用，能够预防脑组织损伤后的进一步损害，对患者意识影响甚微，当患者使用镇静药物30 min后，使用Ramsay量表对患者进行镇静评分，重新进行约束必要性的评估。

颅脑损伤患者起病急、病情重，尤其面对患者的谵妄或躁动不安，家属在某种程度上承受着比患者更大的负担和压力，白天患者维持在较浅的镇静状态，家属可以间断的与患者沟通交流，对患者提供亲情支持，分散患者注意力，对于患者的身体约束，家属陪伴过程可以予以放松，增加患者舒适度，减少约束相关并发症的发生，有效得到家属的认可、配合与支持，提高治疗护理满意度，为减少过度约束的发生，保障颅脑损伤患者身体约束安全性，提高护理质量提供依据。夜间是患者意外拔管的高危时段，这个时段护理人力资源相对薄弱，家属亦处在疲劳阶段，夜间充分镇静，减少环境刺激，夜间需操作时，集中进行，控制夜间灯光，缓解谵妄所导致的睡眠质量下降及睡眠剥夺，在保障患者安全的同时，也减轻了陪护及护理人员的负担。本文研究所示，实验组患者平均约束时间较对照组明显缩短，且未发生非计划性拔管，优于氯丙嗪的间断给药、按需镇静。

镇痛镇静治疗的实施也对护理人员镇痛镇静相关知识的认知、掌握提出更高要求，镇静深度判断非客观的数据显示，而是护理人员根据Ramsay镇静评分量表，较多的经验性主观判断，这就要求实施过程能够对患者镇静评分做出正确的评定，清醒或轻度镇静（2 ～3分）为一个较好的镇静效果。科室成立以护士长为组长，4名8年以上专科工作经验、主管护师以上职称的床位组长的干预评估小组，护理人员根据患者的躁动情况和镇静程度对药物剂量进行调控，能够做到充分评估、动态调整，同时对科室全体护理人员进行Ramsay镇静评分量表评估方法的培训，包括药物使用的评估时机、剂量调整、不良事件的预防与观察等，并采用理论考核、实践考核，确保安全的实施。右美托咪定具有比其他镇静药物更小的呼吸抑制作用优势，但需要注意的是其对患者循环有一定的抑制作用，尤其是导致患者心率的作用明显，增加患者房室传导阻滞（心动过缓）的发生率，使用期间严密监测心率，维持在目标范围内。右美托咪定与其他镇静、安眠药物同时使用，关注药物之间的相互作用所导致的不良反应，需考虑降低剂量。

综上所述，根据患者疾病严重程度、镇静目的等不同，制定个性化的镇静方案，能够有效减少患者谵妄、躁动不安的发生，缩短患者身体约束平均约束时间，减少约束相关并发症，增加患者舒适度，降低非计划性拔管的发生，促进患者康复，减少住院时间，提高治疗护理满意度。