以知识转化为框架的超早期康复管理对卒中后偏瘫患者的影响

裴书萍，张 慧，韩银华

(扬州洪泉医院 江苏扬州225200)

脑卒中是指由于急性脑循环障碍导致全面性或局限性脑组织功能受损综合征。脑功能受损是造成偏瘫的主要原因，也是致残以及引起死亡的重要因素[1]。目前，随着医疗技术的发展，脑卒中患者的临床治疗效果得到明显提升，脑卒中后偏瘫患者预后得到改善，但部分患者仍遗留后遗症，对家庭及社会带来沉重负担。研究证实，康复训练可帮助血管再通以及唤醒休眠的神经细胞，逐渐恢复受损的原发灶神经功能[2]。常规干预中康复方式设计者与实施者缺乏沟通与合作，无法及时交流以及交换反馈信息，使训练方案与训练实践存在一定的差距，效果不佳[3]。知识转化概念是由加拿大学者提出，主张知识转化是一个动态的过程，将知识总结、传播以及应用整合成具体的方案，有助于提高干预效果。知识转化模式指导下的康复训练被广泛应用于脑性瘫痪患儿、手部烧伤后功能锻炼等领域，取得较好效果[4]。本研究对卒中后偏瘫患者实施以知识转化为框架的超早期康复管理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～6月30日我院118例脑卒中后偏瘫患者。纳入标准：符合第四次脑血管学术会议制订关于脑卒中相关诊断标准[5]；患者入院后经过临床影像学检查确诊为脑卒中；年龄35～80岁；无认知功能障碍，意识清晰；病程<3个月；首次发病；病情处于稳定期，血压控制良好，无其他限制活动的合并症者；患者知情同意，获得医院伦理委员会批准；存在一侧肢体功能障碍。排除标准：认知功能不全者；听力障碍不能配合治疗者；合并全身恶性肿瘤者；伴严重全身性感染者；合并脑外伤、颅内肿瘤、帕金森、老年痴呆等疾病；严重心、肺、肾等脏器受损者；安装心脏起搏器者；临床资料不全者；依从性较差者。根据入院顺序分为对照组和观察组各59例。对照组男38例、女21例，年龄39～79(68.65±5.65)岁；病程15～40(24.36±5.65)d；左侧肢体偏瘫25例，右侧肢体偏瘫34例。观察组男40例、女19例，年龄40～80(67.21±5.74)岁；病程14～42(25.21±5.78)d；左侧肢体偏瘫28例，右侧肢体偏瘫31例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规康复训练，包括上下肢功能、身体协调功能锻炼、神经促通训练、负重步行训练等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施以知识转化为框架的超早期康复管理。康复管理方案涉及遵循知识转化模式，包括知识产生与知识应用2个阶段,7个步骤,具体方案如下。

1.2.2.1 组建康复管理团队 团队成员包括由1名培训经验丰富责任护士、1名临床医生、1名康复治疗师。临床医生负责康复评估，护士及康复师负责方案计划与实施。

1.2.2.2 知识产生阶段 团队通过查找相关文献、资料，咨询相关专家，针对搜集的证据进行汇总讨论，确定适合转化康复干预的实践方案。结合患者的偏瘫特点、患者对干预措施接受能力以及措施落实步骤等因素，参考中国卒中康复指南，将早期被动训练以及运动功能训练作为干预方法，并采用循序渐进的训练方式，最大限度调动患者参与康复的积极性[6]。

1.2.2.3 知识应用阶段 ①确定问题：通过访谈法了解患者对目前存在问题的认知、期待康复目标值以及康复训练中存在的疑惑。通过初步访谈，对患者实施一对一培训，内容包括康复管理方案理念、原则以及康复管理所需的材料、实施过程中需要注意的事项等，培训时间15～25 min。培训完成后以问卷的形式调查培训效果，针对不足之处予以改进，再次进行培训。②知识引入特定的情景：由康复治疗师与责任护士根据患者入院时间制订相应的训练方案。a.超早期良肢摆放：患者入院24 h内给予仰卧位良肢摆放(在肩部垫一软枕，保持患侧肩部上抬，外展35°～40°；仰卧位时在股外侧及臀下垫一软枕，保持骨盆前伸，患侧下肢内旋且膝关节屈曲，保持中立位；将患者下肢抬高，保持踝关节与足面呈90°，避免足下垂)与患侧卧位良肢摆放(患侧肩部向前伸展，肘部保持伸直，监测肩部拉出，五指张开向上；健侧下肢屈曲向前，下部垫一软枕，患侧下肢于后，膝关节屈曲，髋部伸展，保持踝关节呈90°)。b.功能锻炼：生命体征平稳后实施功能锻炼，包括翻身Bobath握手训练(拇指外展，肘关节伸展，前臂内旋，双手交叉)、手握力训练(手持握力圈进行放松、紧张交替训练)、肩功能训练(肩部外展90°，保持肘部伸直，前臂向前后旋转)、下肢搭桥训练(双膝合拢屈曲，脚心向床而立，手部抬臀形成桥形)、床边脚踏训练、重心转移练习(患者坐位或站位，身体重心向右、向左转移，左右臂交替提起练习，)、下肢负重交替练习、步行练习(助行器辅助步行、独立步行以及上下楼梯练习)。每次训练10～15 min，3～5次/d。③阻碍因素评估：特定情景实施后，由临床医生、责任护士以及康复治疗师讨论患者在康复管理中的表现，从人、财以及时间等角度分析康复管理方案实施的阻碍因素。首先，有工商保险患者由于医疗费用部分可以报销，该类患者比较愿意接受康复治疗，但自费患者由于家庭经济负担不愿意接受康复治疗；其次，患者住院期间过度依赖药物治疗，忽略了康复训练的重要性；第三，康复训练涉及康复训练技术，缺乏应用新知识的动机，无法调动患者康复训练的积极性[7]。④实施干预措施：积极争取社会的帮助，相关科室免费为患者实施康复训练指导，指导家属辅助患者进行训练，减轻医疗费用的同时节省人力资源；对患者实施健康教育，纠正错误认知，提高患者配合训练的主动性和积极性；定期开展业务学习，鼓励康复治疗师和护士参与继续教育学习，将循证理念灌输到临床一线。⑤知识应用、评价以及维持效果监测：在康复管理期间重点了解患者训练实施及家属参与情况，并给予指导；团队成员定期随访，根据患者信息反馈给予指导，及时调整康复管理方案；鼓励患者坚持训练，建议维持训练时间为3个月，训练时间30～45 min/d。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后改良Ashworth痉挛量表(MAS)评分。采用MAS对患者侧屈腕肌、踝跖屈肌肌张力进行评估。被动活动时，患肢在整个范围内均无阻力，为0分；活动中患侧肢体稍微有阻力为1分；被动活动时前1/2ROM轻微卡住感觉，后1/2ROM中有轻微阻力，为2分；被动活动时大部分存在阻力，但可以活动，为3分；被动活动整个过程均有阻力，比较困难，为4分；肢体僵硬导致被动活动存在困难，为5分[6]。②比较两组干预前后运动功能评分。采用BRUNEL平衡量表、Fugl-Meyer量表上肢部分、MFMA-LE量表下肢部分、步行相关改良Barthel指数(WR-MBI)运动功能评分进行评估。BRUNEL平衡量表：包括独坐举臂、站立计时、跨步站立以及独坐取物等7部分，总分45分，分数越高表示平衡能力越好[8]。Fugl-Meyer量表上肢部分：包括上肢反射活动、屈肌协同运动、伸肌系统运动、伴有协同运动、腕关节稳定性以及分离运动等9个部分，共35个条目，采用3级评分法，评分1～3分，评分越高表示上肢功能恢复效果越好[9]。MFMA-LE量表下肢部分：包括共同运动、伴有协调运动、分离运动3个指标，共11个条目，每个条目分为3个等级，分别计0、1、2分，总分22分，分数越高表示运动功能恢复越好。WR-MBI运动功能评分：包括转移、上下楼梯、行走3个维度，共10个条目，每个项目采用5级评分，分别计0、1、2、3、4分，总分40分，分数越高表示运动功能恢复状况越好。

2 结果

2.1 两组干预前后MAS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后MAS评分比较(分，

2.2 两组干预前后运动功能评分比较 见表2。

表2 两组干预前后运动功能评分比较(分，

3 讨论

脑卒中后偏瘫患者是由于大脑中枢神经缺血缺氧受到严重损害，从而对低级中枢神经失去控制，使正常运动传导受到阻滞而导致机体出现异常运动。表现为肌力下降、肌张力异常、平衡功能减弱以及肌群间协调失衡等情况。脑卒中康复理论指出，大脑神经元具有可塑性，科学合理的康复训练可帮助大脑建立新的神经网络，抑制低位中枢控制的运动，从而使正常的神经系统代替受损神经系统功能，帮助建立脑部侧支循环，从而达到提高运动功能的效果[10]。常规康复管理知识未被整理、归纳总结，导致其在护士与患者之间难以传播交流，导致管理效果不佳。因此，构建一套科学、切实可行的脑卒中偏瘫患者康复管理方案尤为重要。

研究显示，脑卒中偏瘫患者认知理念以及所处环境会影响其康复依从性，因此在训练过程中不仅要帮助患者制订康复管理方案，更需要多关注训练环境、实施者以及患者需求等因素。知识转化为框架的超早期康复管理弥补了常规康复管理的不足，强调知识传播者与应用者之间的沟通交流，促使二者之间定期反馈、交换信息，共同对干预进展实施监督，且帮助患者解决康复过程中存在的困扰，避免康复管理中断。本研究针对卒中后偏瘫患者的特点，在知识产生阶段通过循序渐进方式调动其积极性和觉醒度，提高康复效果。在阻碍因素评估以及针对措施中，不仅纠正患者错误认知，且调动了患者康复的积极性。

研究结果显示，两组干预后MAS评分低于干预前(P<0.05)，观察组干预后MAS评分低于对照组(P<0.05)；两组干预后BRUNEL平衡量表、Fugl-Meyer量表上肢部分、MFMA-LE量表下肢部分、WR-MBI运动功能评分高于干预前(P<0.05)，观察组干预后BRUNEL平衡量表、Fugl-Meyer量表上肢部分、MFMA-LE量表下肢部分、WR-MBI运动功能评分高于对照组(P<0.05)。说明以知识转化为框架的超早期康复管理可有效改善患者肢体痉挛状态，运动训练通过调动大脑健康细胞的代偿作用，发挥脑神经的可塑性，通过肢体活动向大脑传递神经冲动，增加脑皮层血流量，促使肢体主动运动出现，从而改善患者肢体功能及平衡能力，提高其运动功能。与李霞等[11]研究中，基于知识转化模式的家庭康复训练有效提高痉挛型脑性瘫痪儿童精细运动功能的研究结果一致，进一步证明知识转化模式康复管理方案的可行性。

综上所述，以知识转化为框架的超早期康复管理更注重可操作性与卒中后偏瘫患者的特征，能够提高患者训练主观能动性与参与度，改善其肢体痉挛状态，提高其运动功能，值得临床推广与借鉴。