基于4R危机管理理论的护理模式在老年患者术中低体温预防中的应用

杨 帆，潘 敏，聂 瑾

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉430030)

体温作为人体重要生命体征指标，在生理状态下保持相对恒定的范围内，但受多种因素影响可出现波动。下丘脑体温调节中枢是调节体温、保持各项功能正常运转的重要部分[1-2]。外科手术作为临床常见治疗方式，术中因麻醉药物作用、大剂量液体输入以及体表长时间暴露，使机体自身体温调节机制难以发挥作用，可引起术中低体温[3-4]。相关研究显示，老年患者受血管状态、组织器官功能等因素影响，手术时间较长，且术中失血量较大，所需液体输注量较大，易发生术中低体温[5]。术中低体温易造成凝血功能、神经功能、代谢功能异常，加大手术感染风险[6-7]。4R危机管理理论注重风险预防及流程管理，目前已应用于骨科患者术后恢复中[8]。本研究将基于4R危机管理理论的护理模式应用于老年患者术中低体温预防中，探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2020年9月1日～2021年9月30日收治的70例拟行手术治疗的老年患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁；在本院行手术治疗；麻醉方案为全麻，预计手术时间≥1 h；患者及家属对本次研究知情同意。排除标准：合并严重颅脑损伤或其他危重病且术中死亡；存在凝血功能障碍或全身感染性疾病；体质极度虚弱，术前存在低体温。采用随机数字表法分为观察组和对照组各35例。观察组男22例、女13例，年龄67～79(74.58±3.59)岁；体质量指数(BMI)18～27(22.24±2.86)；手术类型：经尿道前列腺激光切除术10例，经尿道膀胱肿瘤铥激光剜除术16例，经尿道输尿管结石钬激光碎石取石术9例。对照组男24例、女11例，年龄66～79(74.42±3.62)岁；BMI 19～27(22.31±2.82)；手术类型：经尿道前列腺激光切除术11例，经尿道膀胱肿瘤铥激光剜除术14例，经尿道输尿管结石钬激光碎石取石术10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施围术期常规护理。在患者入室前20～30 min时将室温调至25 ℃左右，空气湿度调至55%左右，手术开始后为患者非手术区覆盖被褥，进行体温监测。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施基于4R危机管理理论的护理模式。①缩减(Reduction)：成立危机管理小组，在查阅老年患者术中低体温高危因素相关国内外文献的基础上，通过开展讨论，对比现有术中预防低体温的措施，进一步完善术前心理支持、术中暴露区域覆盖、床单下加热毯布置、补液液体及冲洗液温度调控、麻醉恢复室室温管理等措施。②预备(Readiness)：术前，全面评估患者术中低体温发生的高危因素，包括存在多种基础疾病、病情危重、手术时间≥1.5 h、全麻、术中暴露面积大、术中输血量或应用冲洗液较多。针对术中低体温高危风险患者，护理人员告知其手术步骤，及时与其沟通，以缓解负性情绪，增加手术信心。③反应(Response)：在患者入室前30 min对手术室温度、空气湿度进行调控。对患者非手术区域进行覆盖；在床单下铺置可控温的加温毯，根据术中体温监测结果及时调整温度，必要时可以通过呼吸蒸发器实施呼吸吸入预热；对术中所需的补液液体、冲洗液提前加热，将温度维持至36～38 ℃，对需输血的患者提前将血液置于室温环境。④恢复(Recovery)：预估患者手术实施情况，在手术结束前30 min将麻醉恢复室温度调至与手术室相同室温，同时注意体表的覆盖保温。

1.3 观察指标 ①比较两组体温变化情况。术中低体温判定依据美国国家健康与研究所相关界定标准[9]，将≤36 ℃的体核温度定义为低体温，测温部位为患者鼻咽或耳部。对两组患者手术开始前(T0)、麻醉诱导后10 min(T1)、30 min(T2)、50 min(T3)及术毕前(T4)各时间点体温进行记录。②比较两组苏醒期指标。包括苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间，以及躁动发生率、低体温发生率。③比较两组术中并发症发生率。包括低钾血症、心律失常、缺氧、弥散性血管内凝血。④比较两组术后24 h并发症发生率。包括深静脉血栓形成、术后出血、切口感染、术后感染。

2 结果

2.1 两组多时间点体温变化情况比较 见表1。

表1 两组多时间点体温变化情况比较

2.2 两组苏醒期指标比较 见表2。

表2 两组苏醒期指标比较

2.3 两组术中并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组术中并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组术后并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

术中低体温是外科手术治疗中的常见不良反应，可由失血、麻醉、补液等多种因素引起。老年患者由于自身身体状态的特殊性，更易出现术中低体温，并进一步导致机体耗氧量改变、免疫功能受损、心率加快等不良后果，不仅影响正常手术流程，还危及患者生命健康，故预先对其进行风险预防极为必要[10]。

相关研究指出，术中低体温发生与患者自身因素有关，如担忧、焦虑、恐惧等不良情绪引发的应激反应，以及自身免疫力低下、体质虚弱，而手术带来的外部影响则是术中低体温发生的主要原因[11]，术中患者体表温度更易下降，而麻醉诱导、血液输注、补液等因素加大术中低体温发生风险。4R危机管理理论作为一类风险管理流程，包含以风险预测为基础的系统方案，亦包含以预备反应为代表的具体步骤，可构成持续动态的风险管理流程。目前被应用于肿瘤化疗患者输液不良反应预防中，具有良好的风险预防效果[12]。本研究结果显示，两组T1、T2、T3、T4时体温较T0时降低(P<0.05)，观察组下降幅度较小(P<0.05)。观察组苏醒时间、自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间短于对照组(P<0.05)，低体温发生率低于对照组(P<0.05)。说明将基于4R危机管理理论的护理模式应用于老年手术患者，可有效减少术中低体温，改善苏醒情况。分析原因：在基于4R危机管理理论的护理模式中，手术室护理人员首先对老年患者术中低体温发生的高危因素进行调查，并依据调查结果对现有术中体温管理措施予以改进。随后通过预备、反应、恢复3个环节对老年患者术前、术中、术后进行干预，配合恒温毯、液体加温、呼吸加温等方式有效预防术中低体温发生，改善苏醒情况。

术中低体温会造成一系列危害，首先可加大切口感染风险，患者在低体温状态下血管更易发生收缩，使皮下氧张力明显降低，造成中性粒细胞功能抑制，同时可引起免疫力下降、加大能量损耗，使感染风险进一步增大；此外，可造成血小板水平、凝血酶活性下降，激活纤溶系统，患者出血量增多，甚至休克，同时导致耗氧量大，降低患者药物代谢能力，使其麻醉代谢延迟风险提高。本研究结果显示，观察组术中及术后24 h并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。说明基于4R危机管理理论的护理模式应用于老年手术患者，可有效减少患者术中、术后并发症。分析原因：基于4R危机管理理论的护理模式在缩减环节对老年患者术中低体温发生的高危因素进行调查，并结合调查结果完善术中低温管理措施。在患者术前准备、术中治疗及术后恢复3个阶段进行体温调控，使患者术中体温波动处于较小范围，从而减少对患者血管状态、免疫功能、凝血功能、耗氧量、药物代谢情况的影响，降低患者发生术中、术后并发症的风险。

年龄作为术中低体温发生的高危影响因素，由于入组样本量的限制，本次研究仅针对>65岁老年患者，最大年龄相差为13岁，下一步拟缩小年龄区间，减少术中体温收集的误差，以期为老年患者预防术中低体温的护理提供临床经验。

综上所述，对老年患者采用基于4R危机管理理论的护理模式可有效减少术中低体温发生，改善术后苏醒情况，有效预防术中及术后并发症发生。