经颅直流电刺激联合康复训练对脑卒中吞咽障碍患者的影响

张丽丽，刘 佳，冷冰花，吴 倩

(广州医科大学第六附属医院 清远市人民医院 广东清远511500)

脑卒中是严重威胁人类健康的三大疾病之一，具有起病急、病情进展快、致残率及致死率高等特点[1]。吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，会导致患者吞咽不能、营养不良、误吸、肺部感染、代谢能力下降等情况，严重影响患者生命健康。目前，临床吞咽障碍患者以药物、器械、康复治疗为主，其中经颅直流电刺激(tDCS)疗法已成为临床治疗吞咽功能障碍的重要手段[2]。相关研究发现，tDCS通过刺激大脑皮质兴奋，有利于大脑重塑，但脑部严重受损时tDCS不能达到较好的治疗效果[3]。故在治疗基础上配合康复训练干预能最大限度改善患者吞咽功能，有利于促进患者恢复。鉴于此，本院对脑卒中吞咽障碍患者采取tDCS联合康复训练，旨在探讨该方案对改善脑卒中患者吞咽障碍的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月1日～2019年4月30日我院收治的80例脑卒中吞咽障碍患者。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]脑卒中相关诊标准；经影像MRI或CT检查确诊基底核区脑卒中；存在卒中后吞咽障碍；洼田饮水试验≥3级；无出血性转化和明显脑水肿；患者年龄≥30岁且<70岁；病程4周～6个月；简易精神状态检查表(MMSE)评分≥21分；病情稳定，意识清楚，无认知功能障碍；本研究项目经受试者知情同意并签订知情同意书。排除标准：经影像MRI或CT检查提示明显脑水肿者；双侧半球卒中或有出血转化倾向；因其他神经系统疾病导致吞咽功能障碍；存在颈部或口咽部手术史；留置鼻饲管患者；存在严重混合型失语或认知功能障碍者；不能配合治疗和康复训练者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组各40例。观察组男25例、女15例，年龄33～69(52.76±8.20)岁；病程14～45(32.98±6.10)d；缺血性脑卒中23例，出血性脑卒中17例。对照组男30例、女10例，年龄39～68(53.42±7.20)岁；病程18～48(34.02±5.16)d；缺血性脑卒中21例，出血性脑卒中19例。两组患者的性别、年龄、病程等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理联合tDCS。常规护理：按时巡视，协助患者进行影像学检查和实验室检查，给予运动指导、心理干预、营养指导、用药指导，耐心解答患者疑问等。tDCS：采用经颅直流电刺激仪，患者取卧位或坐位，上肢置于身旁或平放于桌面，放置电极参照国际10-20脑电图电极系统，刺激电极共2个。阴极刺激部位：对侧眼眶上部，设置刺激参数为1.2 mA；阳极刺激部位：咽部运动皮质，右侧Cz至A1方向15 cm处，左侧Cz至A2 15 cm处。刺激强度以感受到针刺感即可，每次20 min，每2 d 1次，10 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采取康复训练。常规护理及tDCS同对照组。康复训练：①舌部训练。康复科护理人员指导患者用力伸舌头的同时用力向上，护理人员用压舌板向下压患者舌头，增强舌协调、力量及运动控制，舌尖从下齿转到上齿并缩回；指导患者做咀嚼动作，下颌主动或被动张开闭合动作，每次10 min，2次/d。②咽部空气吞咽与冷刺激训练。嘱患者做空气吞咽动作，多次反复训练，可强化吞咽反射，提高吞咽能力；用棉签蘸取少量冰水，轻点压舌根、软腭及咽后壁，以产生冰棒刺激作用。③唇部训练。每天冰敷刺激患者面部、唇部，促进面部肌肉、唇部运动，增强唇部力量和协调性，提高吞咽和进食能力。指导患者进行发音训练，如音符连续训练，以增强唇部肌肉收缩运动能力，对恢复患者吞咽功能具有促进作用，训练时间每次10 min，3次/d。④进食训练。在患者不咳嗽的情况下开始进食训练，患者取坐位或半坐卧位，训练初期选择易吞咽的食物，以流质饮食为主，待患者吞咽功能好转后可逐渐过渡到半流质饮食，咀嚼后吞咽。⑤门德尔松法训练。吞咽训练时指导患者面对镜子，以拇指和食指将甲状和环状软骨托起并上提，感觉喉结上抬时做吞咽动作，并保持数秒；针对喉结不能上抬的患者，康复护理人员应帮助患者上推喉结，待喉结开始上抬时，轻捏喉结并往上推，保持数秒，每次10 min，1次/d。

1.3 观察指标 两组均干预4周后评估干预效果。①比较两组干预前后洼田饮水试验评级。洼田饮水试验：备30 ml温开水，受试者取半坐卧位或端坐位，嘱受试者饮温水，观察受试者饮水次数、饮水所需时间及饮水过程中是否出现呛咳，分级标准如下：Ⅰ级-受试者能将30 ml温水一次顺利咽下，未出现呛咳现象；Ⅱ级-将30 ml温水分两次以上咽下，未出现呛咳现象；Ⅲ级-将30 ml水一次咽下，但出现呛咳现象；Ⅳ级-将30 ml温水分两次以上咽下，出现呛咳现象；Ⅴ级-不能将30 ml温水全部咽下，且频繁呛咳。②比较两组干预前后标准吞咽功能评价量表(SSA)[5]、功能性经口摄食量表(FOIS)[6]评分。采用SSA评估两组患者干预前后吞咽功能，该量表包括3方面内容：第1部分主要评价患者意识、呼吸方式、头和躯干控制、唇闭合控制、自主咳嗽、咽反射、后功能及软腭运动等，分值8～23分；第2部分让患者重复饮水3次，每次5 ml，观察吞咽时喉部运动、喉功能、重复吞咽及哮鸣情况，并观察饮水时口角流水情况，分值5～11分；第3部分让患者饮水60 ml，评估饮水及吞咽情况，分值5～12分。该量表总分18～46分，分值越低表示吞咽功能越好。采用FOIS评估两组患者干预前后摄食能力，总分7分，1分为不能经口进食，7分为吞咽能力恢复正常。③比较两组康复总有效率。根据洼田饮水试验和吞咽功能改善情况评估患者康复效果，痊愈：吞咽障碍完全消失，饮水试验Ⅰ级；显效：吞咽障碍显著改善，饮水试验提高2级；有效：吞咽障碍有所缓解，饮水试验提高1级；无效：吞咽障碍较干预前无明显变化或加重，饮水试验无改变。总有效率(%)=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。④比较两组干预前后吞咽特异性生活质量量表(SWAL-QOL)[7]评分。SWAL-QOL包括进食时间、食欲、食物选择、症状频率、语言交流、心理健康、心理负担、恐惧、社会交往、睡眠及疲劳等11个维度，共44个条目，各条目评分1～5分，总分44～220分，评分越高表示吞咽功能越好。

2 结果

2.1 两组干预前后洼田饮水试验评级比较 见表1。

表1 两组干预前后洼田饮水试验评级比较(例)

2.2 两组干预前后SSA、FOIS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SSA、FOIS评分比较(分，

2.3 两组康复总有效率比较 见表3。

表3 两组康复总有效率比较[例(%)]

2.4 两组干预前后SWAL-QOL评分比较 见表4。

表4 两组干预前后SWAL-QOL评分比较(分，

3 讨论

脑卒中患者吞咽障碍主要表现为吞咽困难、咀嚼不能、误吸呛咳及发音不清楚等。据相关资料显示，脑卒中后吞咽障碍发生率为43%～67%，且脑卒中后吞咽障碍可引发多种并发症和造成再次脑卒中[8-9]。有研究发现，脑卒中患者致残率和病死率的增长与吞咽障碍的严重程度密切相关，吞咽障碍严重影响患者康复[10-12]。因此及时采取有效治疗及干预措施对改善预后至关重要。

tDCS是一种由微弱电流调节大脑皮质兴奋性的技术，该治疗仪主要由两个电极和一个恒定电流刺激器组成[13]。目前对于tDCS的作用机制尚不完全清楚，tDCS通过电流可诱发神经元膜电位变化，刺激脑组织兴奋性及局部脑血流量，对恢复脑卒中后各项功能具有积极作用[14-15]。但在脑部严重受损的情况下仅采取tDCS治疗难以达到良好效果。王舒等[9]研究表明，针对脑卒中后吞咽功能障碍患者在tDCS基础上联合吞咽训练能提升临床效果，有效改善患者吞咽功能。洼田饮水试验是临床评估吞咽障碍的一种有效方法，该评估方法通过观察患者饮水时所需时间和出现呛咳情况评估患者吞咽能力，具有操作简单、分级清晰等优势。故随着现代康复医学的发展，脑卒中后吞咽功能障碍的康复训练应受到广泛重视。

我院针对脑卒中吞咽障碍患者早期进行康复训练，在吞咽功能障碍康复训练过程中，通过舌部训练提高患者舌协调性，增强舌部力量和运动控制能力；通过咽部空气吞咽与冷刺激训练强化吞咽反射，并产生刺激作用；通过唇部训练增强唇部力量和协调性，提高吞咽和进食能力；通过发音训练增强患者唇部肌肉收缩运动能力；通过进食训练提高摄食通力；通过门德尔松法训练能提高患者吞咽功能。研究结果显示，两组干预后洼田饮水试验评级明显改善(P<0.05)，观察组改善情况优于对照组(P<0.05)；两组干预后SSA评分低于干预前(P<0.01)，观察组干预后SSA评分低于对照组(P<0.01)；两组干预后FOIS、SWAL-QOL评分高于干预前(P<0.01)，观察组干预后FOIS、SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.01)；观察组康复总有效率高于对照组(P<0.01)。表明在tDCS治疗的基础上联合康复训练能提高脑卒中吞咽障碍患者的临床效果，改善吞咽功能，提高患者摄食能力和生活质量。Newton等[16]研究报道，对脑卒中吞咽功能障碍患者采取tDCS联合吞咽功能训练能改善患者的吞咽功能，并提升患者生存质量。与本研究结论相符，进一步证实了本研究观点。原因分析[17]：通过一系列康复训练不仅能反射性刺激中枢神经系统，还能调节局部舌肌的灵活度，增强反射灵敏性，对改善患者吞咽功能、提高康复效果具有积极作用；此外进食训练提高了患者吞咽反射灵敏性，对吞咽肌群功能和咀嚼功能起到改善作用，确保患者营养物质摄入，进一步提高摄食能力和生活质量；tDCS和康复训练能提高患者面部、咽部、舌部及腭部等协调性，从而提高患者吞咽能力。

综上所述，针对脑卒中吞咽障碍采取tDCS联合康复训练能提高患者康复效果，改善吞咽功能，提高吞咽能力、摄食能力，提升患者生活质量，在脑卒中吞咽障碍临床治疗和护理干预中具有重要价值。但本研究存在观察及治疗时间短、样本量小等局限性，可能导致研究结果存在一定偏差，有待后续研究进一步延长观察时间，增加样本量，使研究进一步完善。