袋鼠式护理联合临床护理路径对早产儿体重增长量及并发症的影响

刘 芬，肖苏琴，钟艳晖，周 露，石绍南*

(1.湖南妇女儿童医院 湖南长沙410000；2.南昌大学第一附属医院；3.邵阳市中心医院；4.南华大学衡阳医学院)

袋鼠式护理(KMC)通常指母亲和新生儿之间早期并持续的皮肤接触、母乳喂养，从卫生保健机构尽早出院以及支持性护理等一系列措施。KMC作为WHO所推荐的改善早产儿结局的干预措施之一，其能有效缓解新生儿疼痛程度,促进新生儿生长发育。临床护理路径作为一种新型医疗服务模式，是由医生、护士、相关专业人员共同制订并实施的详细计划，它将关键性治疗、检查和护理活动标准化,以确保治疗和护理的连续性,减少医疗资源浪费，保障患者的健康[1-2]。体重增长及并发症的发生对早产儿长期生长发育有重要意义。因此，在临床中需加强对早产儿体重及并发症的管理，避免不良结局，促进正常生长发育。本研究结合科室实际情况应用临床护理路径进行干预，探讨其对早产儿体重增长量及并发症影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年5月1日～7月31日在新生儿科住院的64例早产儿作为研究对象。纳入标准：①胎龄为28～36+6周，出生后4 h内即被转运至NICU；②符合早产儿诊断标准[3]；③家长具备正常交流能力；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①早产儿有先天畸形、患遗传性疾病或严重合并症；②早产儿家长不能积极配合护理。随机分为干预组和对照组各32例，干预过程中两组各流失2例，最终两组各30例。对照组早产儿男20例、女10例，胎龄(31.9±2.42)周；体重(1.73±0.40)kg；Apgar评分：0～3分0例，4～7分4例，8～10分26例；医疗保障形式：城乡居民医保11例，省市医保3例，农村合作医疗1例，自费15例。干预组早产儿男19例、女11例，胎龄(32.73±2.74)周；体重(1.88±0.59)kg；Apgar评分：0～3分0例，4～7分9例，8～10分21例；医疗保障形式：城乡居民医保6例，省市医保4例，农村合作医疗6例，自费14例。对照组家长男18名、女12名，年龄(33.23±5.39)岁；受教育程度：初中及以下1名，高中/中专9名，大专8名，本科及以上12名；婚姻状况：未婚1名，已婚29名；职业：公务员8名，工人10名，农民3名，自由职业9名；居住地：农村7名，城市23名；人均月收入：2000～3000元1名，3001～5000元13名，>5000元16名。干预组家长男15名、女15名，年龄(30.87±4.58)岁；受教育程度：初中及以下3名，高中/中专12名，大专10名，本科及以上5名；婚姻状况：已婚30名；职业：公务员5名，工人8名，农民2名，自由职业15名；居住地：农村13名，城市17名；人均月收入：2000～3000元2名，3001～5000元18名，>5000元10名。两组早产儿及家长一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。入院时向早产儿家长介绍主管医生、责任护士、病房管理制度和其他相关注意事项等。指导早产儿家长KMC前准备工作、操作方法及注意事项等，并在护理过程中做好巡视及答疑。

1.2.2 干预组 采用KMC联合临床护理路径。

1.2.2.1 成立KMC临床护理路径小组 取得相关部门支持及早产儿家长知情同意后，确定小组成员共14名。包括副主任护师1名，主管护师3名，护师7名，医师3名；其中硕士3名，本科11名。根据研究设计结合科室实际情况，将小组成员按职责划分为资料组、培训组和支持组3个小组。资料组负责入院时知情同意书的填写、入院时一般资料的调查、临床护理路径的应用及表单填写、出院时项目评价指标的收集；培训组负责科室医护人员及早产儿家长等的培训，包括培训课程制订和培训质量评价，以PDCA循环为理论基础不断改进[4]；支持组负责科室硬件设施配置、课题相关知识宣传及科室舒适氛围的营造；护士长负责质量控制。

1.2.2.2 对小组成员进行培训 临床护理路径小组成员通过PPT讲解及集中讨论相结合的方式进行培训，每次培训时间为1～2 h，培训次数为2次，培训地点为医生办公室。第1次培训主要内容包括KMC的相关知识、理念及注意事项，本次课题开展的背景、目的、意义以及预期达到的成果，加深组员理解以取得合作。第2次培训主要是临床护理路径相关培训，内容主要包括临床护理路径的概念、意义、目的和实施流程方法及临床护理路径表单填写的基本要求等，分析可能出现的变异及处理。在两次培训后，由小组长对成员进行相关理论提问及操作考核，确认实施小组成员能掌握临床护理路径在临床操作中的基本过程，对干预过程中可能出现的问题及变异能够及时处理并做好记录。

1.2.2.3 KMC临床护理路径表内容 ①入院当天。对患儿实施入院常规护理和入院评估。向家长介绍病区环境、入院须知及探视制度、主管医生及护士，说明患儿的病情、治疗方案及必要的检查项目，告知患儿家长KMC的优点及路径方法，签署知情同意书；评估家长的意愿、身体状况及心理素质，由医生和护士共同对患儿的病情、生命体征、胎龄及出生体质量进行评估，确定KMC的启动时间。②KMC前1 d。告知家长入院前需做的准备及KMC期间注意事项，确定第1次进行KMC的时间。③KMC第1天。评估患儿的病情、核明家长身份，评估家长准备是否齐全、进行KMC所需环境及设备是否准备妥当；指导家长做好KMC前的准备工作及结束后的处置，向家长介绍心电监护仪所示参数的意义，指导家长掌握KMC开始及结束时的体位与姿势、喂养方法与技巧等；引导家长到达指定位置进行KMC。④KMC第2天至出院前1～2 d。按照KMC第1天的步骤进行KMC，并可逐渐增加单次实施时长。⑤出院当天。核明家长身份，评估家中进行KMC的用物和家庭合作是否已经安排妥当；对家长进行出院健康教育，指导家长如何在家中进行KMC，告知家长随访的重要性，建立随访档案。⑥出院后。每周通过电话进行随访，并在线答疑。

1.2.2.4 KMC临床护理路径表的应用 干预组早产儿采用病例回顾性分析、文献查阅及德尔菲专家函询法所构建的KMC临床护理路径表单实施护理，依照临床护理路径中具体护理项目进行干预。路径实施过程中，课题小组相关成员根据临床护理路径上的文本内容完成当日项目，并在相应的栏目处打“√”、签名、记录日期。对没有完成的项目打“×”并记录在变异记录表(见表1)，同时记录相应的处理措施。在应用期间，责任组长对临床护理路径实施情况每周统计1次，护士长进行检查，并组织小组成员对变异记录表内容进行讨论分析。早产儿出院时，由课题小组成员收集并整理相关指标，利用统计学软件进行数据分析。

表1 KMC联合临床护理路径变异表

1.3 观察指标 住院期间体重增长量及并发症发生情况。

2 结果

两组早产儿住院期间体重增长量及并发症发生情况见表2。

表2 两组早产儿住院期间体重增长量及并发症发生情况(例)

3 讨论

早产儿指妊娠37周前出生的新生儿。据WHO统计，每年约有1500万婴儿早产，且早产儿发生率正在不断上升，大多数早产儿出生后被送到NICU治疗，同时面临着一系列不良刺激。KMC是WHO所推荐并致力于在全世界范围推广的措施之一[5]。有研究发现，不同背景下KMC的实施有较大的差异，且不同医院环境下开展KMC的时机不同，早产儿不能及时同父母接触[6]。因此建立KMC临床护理路径，促进KMC的推广实施十分必要。

建立KMC临床护理路径，可使KMC相关内容的实施更加及时和规范[7]。本研究将KMC与临床护理路径相结合，结果显示干预组患体重增长量高于对照组(P<0.05)。分析原因：临床护理路径的应用将KMC的开展时机提前至早产儿生命体征平稳时，使符合开展条件的早产儿得到及时照护，有利于开展早期喂养，促进早产儿体重增长[8]。同时，实施临床护理路径可使家长尽早熟悉早产儿的生长发育特点，加深对KMC的理解，从而更积极主动地进行喂养。此外，临床护理路径的规范化可有效降低并发症发生率，对早产儿的预后更为有利，可改善早产儿生长速度，促进其体重增长[9]。

对早产儿而言，早产作为病理性黄疸的独立危险因素，严重的病理性黄疸可引起核黄疸，其预后较差，除造成神经系统损害外，严重者将引起死亡。本研究显示，干预组早产儿病理性黄疸发生率低于对照组(P<0.05)，表明临床护理路径能在一定程度上降低早产儿某些并发症的发生率，有利于早产儿预后，与黎亦和等[10]研究结果一致。分析原因：临床护理路径的开展使符合条件的早产儿得到及时有效的照护，促进早期喂养与肠道蠕动，使胆红素及早转化为尿胆原排出体外，减少肠壁重吸收量，降低胆红素水平及病理性黄疸发生率[11]。

综上所述，KMC联合临床护理路径应用于早产儿，能有效促进其体重增长量的提高，降低病理性黄疸发生率。