基于“玄络”新概念创新运用风药开玄法防治心脑疾病

杨思进，董 丽，罗 钢，任 维，刘 平，刘佳利，杨露银，刘 薇，陈 浩

近40年来，依托西南医科大学中西医结合学院、西南医科大学附属中医医院，以王明杰、黄淑芬教授为开创者，培养了以杨思进教授为代表的一大批后起之秀，薪火相传，弦歌不辍，逐步形成了一支人才济济的新兴学派——川南玄府学术流派。2019年由四川省中医药管理局审核认定为首批四川省中医药学术流派，正式授牌“川南玄府学术流派工作室”。川南玄府学术流派的学术渊源追溯于四大经典基础上，远宗河间，近法达夫。以河间学派鼻祖刘完素为学术源头，当代中医眼科泰斗陈达夫为学派之先驱。薪火传承者杨思进教授深入挖掘，结合藏象理论和络病学说，首次提出“心玄府”“脑玄府”“玄络”新概念，创新运用风药开玄法治疗心脑疾病，效如桴鼓，以飨同道。

1 “玄府”概念

800多年前，金元四大家之首的刘完素以其独特的视角，推测出体内有一种至微至小的微观结构——“玄府”，开始从微观角度认识生命。玄府理论肇源于《黄帝内经》，《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”《素问·调经论》：“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”在古文中，“空”与“孔”通假，故“汗空”系指“汗孔”而言。至金元时期，刘完素赋予“玄府”全新概念，《素问·玄机原病式》曰：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名鬼神门者，谓幽冥之门也。一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋 膜、骨 髓、爪牙”，极大地丰富了玄府论，延伸其内涵，扩大其外延。目前公认的是，“玄府”有广狭二义，狭义者即通常所说之汗孔；广义者为遍布人体各处的一种微细的孔窍及其通道结构。

《素问·玄机原病式》曰：“‘玄府’者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，识能为用者，皆升降出入之通利也。”由此，玄府具有广泛性、微观性、开阖性和通利性的特性。玄府应属于经络系统中最细小的孙络的进一步分化，是迄今为止中医学有关人体结构认识最为深入的一个层次，其存在的普遍性、形态的微观性及进行物质与信息交流(即流通气液、运转神机)等特性，是“精神、营卫、血气、津液出入流行之纹理”，气血津液的运转与输布均有赖于玄府的正常开阖[1]。

2 “络脉”涵义及“玄络”新概念

2.1 “络脉”释义 “经络”概念源于《黄帝内经》，是经脉和络脉的统称，也是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下的通路。《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行于分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《灵枢·脉度》又曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。“经”通“径”，路径之意，此即为经络系统的主要路径，分布于机体内部，是气血津液运行的主干；“络”乃“网络”，作为辅路存在机体表面，纵横交错。清·喻嘉言《医门法律·络病论》曰：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络，孙络之间有缠绊”，根据脉按大小、深浅的差异，从经脉分支而出的络脉中，又逐层细分为系络、缠络、孙络等不同级别层次，共同形成了错综复杂的网络系统，发挥着气血津液的渗透及灌输作用。明·张景岳《类经·经络类》言“络之别者为孙，孙者言其小也，愈小者愈多矣”，孙络作为络脉最细小的结构分支，是脉络系统的最下层组织和末端结构[2]。

从《内经》条文来看，孙络作为经络系统最小的分支，数量众多，遍布全身。可向浅层与皮肤的浮络相联系，向深部经更大的络脉与经脉相联通，是联络表层与深部组织的中介结构，也是贯穿沟通经络体系深浅的枢纽结构。正如张景岳《类经》言：“络之别者为孙，孙者言其小也。凡人体细脉，皆肌腠之孙络也。”金代窦汉卿《针经指南》言：“络一十有五，有横络三百余，有 丝络一万八千，有孙络不知其计。”因此，孙络作为络脉的最细小结构分支，也是人体气血运行的最小功能单位。

2.2 “玄络”新概念：玄府为络脉之门户 杨思进教授团队将玄府理论运用于心脑血管疾病防治起到了良好疗效，在此基础上，杨思进教授对玄府理论加以传承创新，首次提出“玄络”新概念，详见图1。

图1 玄络新概念

第一，从历史发展而言，历代医家重经轻络，清代喻嘉言《医门法律》言：“十二经脉，前贤论之详矣，而络脉则未之及，亦缺典也”；叶天士《临证指南医案》云：“遍阅医药，未尝说及络病”，足以说明络病学说的发展存在历史缺位，而玄府理论作为中医理论的重要组成部分，被众多医家认为是人体中的最细小单位组织；第二，就组织结构而言，孙络是脉络系统中最小单位，而“玄府为络脉之门户”，可以认为玄府应属于经络系统中细小的孙络的进一步分化[3-4]，正如郑国庆等[5]认为络脉进一步分化，可能形成的细络系统即是玄府；第三，生理功能方面，玄府亦谓“玄微府”，作为“络脉”通路的孔穴，是气血津液出入的枢纽，可代络脉行使其功能[6]，发挥其“气血宣通”的作用；第四，从现代研究而言，吴以岭院士提出“脉络—血管病系统”，认为“脉络”与西医学中小血管、微血管包括微循环具有高度相关性，成为中西医结合研究血管病变的结合点[7-8]；常成成等[9]提出“孙络-微血管”概念，作为维持脉络末端营卫交会的基本结构；周水平等[10]认为“络病”即是微小血管物质基础及其功能调节机构，诸多医家均从微血管、微循环方面加以研究，具有一定“可见”性，难免局限，而“玄络”作为孙络的细分，除了血液流通，还应包含津液代谢、营卫出入、精神交会等诸多方面，因其细微幽玄不可见，涵义更为广泛、深入。

因此，杨思进教授融合络脉学说和玄府理论，提出“玄络”概念，丰富了彼此的内涵和联系，更启迪中医传统理论的创新发展思路。

3 玄府理论在心脑疾病的临床运用

3.1 对比国内外同类技术 国内外尚无玄府理论应用于心脑疾病的同类研究系列报道。王永炎院士基于对“经脉”“络脉”的研究，认为病络是中医学的重要病机或病理过程，病络的形成多是由于络脉发生虚滞、瘀阻和毒损，而其中瘀毒阻络则是心脑血管疾病的重要病理基础，进一步明确“病络”涵义，构建“病络理论”[11]，提出中风病气血逆乱犯脑理论，倡导活血化瘀、通腑开玄法；吴以岭院士以营卫理论为指导，结合现代医学关于血管病变研究的最新进展，探讨脉络-血管系统病因病机，指出外感六淫、内伤七情、毒损脉络、劳逸适度、痰饮瘀毒是主要病因，提出“脉络学说”[12]，将全蝎、蜈蚣等搜风解痉药用于冠心病心绞痛的治疗，开辟了不同于一般活血化瘀的治疗新途径，并总结出“搜剔疏通”的用药规律；张伯礼院士以“虚瘀浊毒”立论，提出毒损经脉、脑髓假说，在证候要素辨证基础上，以“开通玄府，利水解毒”法治疗脑出血、脑水肿，“开通玄府，补虚解毒”法治疗血管性痴呆[13]；王显教授基于“玄府-气血-络脉”新视点，提出“络风内动病机学说”[14]，运用祛风通络法治疗胸痹心痛、动脉粥样硬化等。但上述研究较为分散，病种证型单一，未见“风药开玄”治法新理念，未形成“心脑玄府理论”新体系。本团队在传承刘河间及国内外学者“玄府说”基础上，创新性提出了“风药开玄”法防治脑疾病，创立了“心脑玄府理论”新体系。

3.2 风药开玄法：玄府的启闭开阖 玄府闭塞，随着病情迁延，病久则入玄络，大病沉疴，缠绵不愈，最终形成络病因虚致瘀，因瘀愈虚，夹杂痰湿、热毒、气滞等病邪，导致“虚、毒、瘀、滞、痰”等病理特性[15]。“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病则病必瘀闭”，浊毒、痰饮、瘀血贯穿其中，既是病理因素，又是致病因素，相互影响，具有“久、瘀、顽、杂”的特点，也是普通“药所不及”之处，而中医学通过虫类风药方可取得意想不到的疗效。

临证借其风药开泄腠理，发散外邪，畅达阳气，络脉得通；或畅达肝脾气机，燥湿醒脾而祛痰湿留散之地，舒肝解郁而散郁闭阻隔之气，调和气血则痰瘀自除；或“虫蚁之品”善“入则坚积易破，借其力以攻积久之滞”，搜剔经络、筋骨之顽痰瘀血，则血脉自通，玄络自利；或取类比象“藤”类药，舒经活络，补虚荣络，如桂枝温通经脉，兼“引经报使”之用，引诸药达于病所，效果相得益彰，发挥“1+1>2”的风药增效作用[16]。阿司匹林为公认的预防心脑血管类疾病的一级预防药物，本团队前期研究认为，阿司匹林具有中医“风药”的特点[17]，以药论证，正好佐证风药治疗络病的观点。由于络病病情复杂多样，多相兼为病，因此临证审时度势，明辨兼夹，审其用，度其量，不辨证处方需灵活，可拘泥一型一方。

3.3 “心玄府”“脑玄府”“玄络”理论临床运用 基于玄府理论，经过30余年的不断摸索，创新运用风药开玄法防治胸痹心痛、心悸、中风、痴呆、头痛及眩晕等心脑病证，首创提出“益气祛风，通络开玄”法防治胸痹，“益气养阴，祛风开玄”法防治心悸，“祛风逐瘀，醒神开玄”法防治中风，“祛风通络，启痹开玄”法防治痴呆，“化湿祛风，通络开玄”法防治头痛、眩晕，“清热泻火，通腑开玄”法防治中风等治法。研制了蛭龙活血通瘀胶囊(批号：川药制备字Z20200159000，专利号：200810147774.1)、颅痛颗粒(批号：川药制备字Z20200170000)、加味星蒌承气颗粒(批号：川药制备字Z20220213000)、麦黄养阴颗粒(批号：川药制备字Z20200215000)、茜花痛风丸(批号：川药制备字Z20200917000，专利号：2019101006050)等医院制剂，构建了较为完善的证治体系，见图2。

图2 风药开玄法防治心脑疾病的运用

3.3.1 “益气祛风，通络开玄”法防治胸痹 胸痹日久“入络”，病机可概括为“虚、毒、滞、闭”，以虚为本，中心环节是“瘀阻”“闭塞”。在“益气祛风，通络开玄”治法理论指导下研制成纯中药医院制剂“蛭龙活血通瘀胶囊”，发挥鼓舞阳气、益气祛风、玄、畅达三焦、通利玄络的作用，研究显示，此中药能促进大鼠心肌梗死边缘区新生血管的形成，改善心脏结构及功能，还能降低冠心病病人血清炎症介质水平，防止斑块破裂，改善血管舒张功能、微循环状态，增加心肌供氧，从而发挥对冠心病病人的心肌保护作用[18-22]。

3.3.2 “益气养阴，祛风开玄”法防治心悸 目前，西医对病毒性心肌炎无特异性治疗方法。本项目组认为该病急性期因正气不足，外感温热或湿热毒邪侵袭，入里化热，蓄结于心，耗气伤阴，“阳热易为郁结”“如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”；慢性期以痰瘀涩滞，玄府闭塞，气阴两伤为主。因此，团队针对其“正虚邪恋”的发病机制，在“益气养阴，祛风开玄”法理论指导下形成了医院制剂“麦黄养阴颗粒”(心安颗粒)，开展了系列中医药防治研究[23-24]。

3.3.3 “祛风逐瘀，醒神开玄”法防治脑卒中(中经络) 脑卒中始发，“内风旋动，行在血中”，气机逆乱，升降失常，或血溢脉外，或郁结于脑，而致脑玄府闭塞，神机不遂。基于“玄府郁闭为百病之根”“离经之血皆为瘀血”“治血先治风，风去血自通”等理论，研发“蛭龙活血通瘀胶囊”及“追风逐瘀醒脑汤”等，具有祛风逐瘀、醒神开玄之功效[25-27]。

3.3.4 “清热泻火，通腑开玄”法防治脑卒中(中脏腑) 脑卒中-中脏腑，病位在脑，但病生于下者，必伏其所主先其因，或因腑气不通，胃肠积热，火热循经上扰，蒙蔽清窍；治疗则“清热泻火，通腑开玄”，通腑法所通的不仅有胃肠之腑，也包括微观玄府。研制星蒌承气颗粒，釜底抽薪，上病下治，通里攻下，通其腑气，降气泻火，导热下行，使邪有出路，浊邪不得上逆心神，阻断气血逆乱，故上下相因，升降兼施，内外相和，开通一身表里上下之玄府，使腑气通达、神机转复[28-30]。

3.3.5 “祛风通络，启痹开玄”法防治痴呆 玄府病变可引起气血津液流通和渗灌障碍，神机阻滞，从而出现各种相应的病症。故脑受外邪或内伤，玄府闭塞，导致神机失用，则发为呆证。基于“巅顶之上，唯风药可到”理论，开创性重视风药运用，意在通窍，即开郁达神，体现“治血先治风”之意。在“祛风通络，启痹开玄”法指导下，形成系列医院制剂：祛风通窍方、加味益气聪明汤、醒神通窍胶囊及聪灵胶囊等。从宏观辨证候、微观论玄府防治痴呆的方法，弥补了传统中医宏观辨证之不足，具有独到之处[31-33]。

3.3.6 “化湿祛风，通络开玄”法防治头痛、眩晕 脑为“奇恒之腑”“髓海”“元神之府”，位居高位，最易受风，病多兼风湿，风湿侵袭所致脑玄府闭塞，易致气、血、津、液、精、神的升降出入障碍，气血不畅，清窍蒙蔽，遂发头痛、眩晕等。“化湿祛风，通络开玄”法是治疗头痛、眩晕的根本治法，研制了颅痛颗粒、晕康胶囊。本团队首创风湿夹瘀的偏头痛动物模型，颅痛颗粒干预能明显改善偏头痛大鼠行为学指标，其作用机制可能与抑制核因子-κB信号通路的激活，下调白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、环氧合酶-Ⅱ在脑组织中的表达有关[31-36]。

4 病案举隅

病人，男，72岁。2017年2月24日因突发口角歪斜来院就诊，诉面部发麻，言语謇涩，右侧肢体活动不利。查见：脉弦细，舌质淡红，苔薄白，脉细，头颅CT示左侧基底节区梗死，血压160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。诊断为中风(中经络)，辨证为风邪内侵、玄络郁闭。治以益气祛风、开玄通络。方用蛭龙活血通瘀胶囊加减：黄芪30 g，水蛭2条，地龙15 g，大血藤30 g，赤芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，桂枝6 g，天麻12 g，钩藤10 g，半夏9 g，甘草6 g。服药10剂后症状改善，再服5剂而愈。随访1年如常人。

按：病人年过古稀，气血两虚，脉络空虚，风邪内生，血虚风盛、正气收引，玄络郁闭不通，则口眼歪斜；玄络郁闭，血不荣养，则面部发麻；风邪流窜经络，气血运行不畅，则肢体活动不利；脉象舌质均是气血亏虚、风邪内侵、玄络开阖通利功能受损的表现，故以蛭龙活血通瘀胶囊祛益气祛风、开玄通络。方中重用黄芪补气，鼓舞阳气，畅通血流；水蛭、地龙搜剔经络、筋骨之顽痰淤血，熄风止痉；大血藤活血、通络、祛风；桃仁、红花活血祛瘀；少佐桂枝，温通经脉、祛风；天麻、钩藤平肝潜阳，祛风开玄通络；半夏化痰开玄通络；甘草调和诸药。

5 总 结

杨思进教授首次提出“心玄府”“脑玄府”“玄络”概念，顺应玄府“贵以通利”，借风药辛散之性，或取虫类药疏通经络壅滞，创新性提出“风药开玄”法，创立了具有中西医结合特色的心脑玄府理论新体系，实现了传统玄府理论应用于心脑血管疾病防治领域的拓展，显著提升了心脑疾病防治能力，多次经国内同行专家鉴定，其成果居于国内外同类研究领先水平。