自拟解毒散瘀软坚方联合恩替卡韦治疗湿热中阻型CHB患者临床疗效及机制研究*

祁昌杰 王兰香△ 李卫红 周 瑾 陈洁琼 赵红玉 李 念 王麟鹏

1.解放军总医院第八医学中心 (北京， 100093) 2.北京中医药大学 3.首都医科大学附属北京中医医院

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)在病理组织学上可表现为广泛性肝细胞坏死、结缔组织增生和纤维化隔形成、肝细胞结节再生等，可诱发机体出现肝衰竭甚或肝癌[1,2]。CHB的发生与发展涉及很多的基因与标志物在不同节点的表达，持续的乙型肝炎病毒(HBV)复制活跃是导致CHB病情进展的主要因素[3]。目前全球HBV感染人群接近4亿，每年因此病导致死亡的人数在百万以上，我国是CHB的高流行、高负担国家[4]，因此寻找一条针对CHB积极有效的防治途径是当前临床上的重点问题。自拟解毒散瘀软坚方是经多年临床实践形成的验方，该方可清利湿热、疏肝祛瘀、解毒护肝，体现了中医辨证施治原则，通过综合调节多脏腑功能，达到标本兼治之功效[5]。有研究表明血清趋化因子CXC配体13(CXCL13)水平的增加与慢性HBV感染的免疫控制有关，而炎症因子白介素17(IL-17)和白介素23(IL-23)可能直接或间接参与了HBV感染者肝细胞的炎性损伤，但由于文献较少，且无药物干预后的血清学变化研究， 本研究通过自拟解毒散瘀软坚方联合恩替卡韦在CHB患者中的应用效果，以明确两者联合使用的价值，同时检测CXCL13、IL-17和IL-23表达变化，明确其在CHB患者中的作用。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为本院诊治的CHB患者，年龄20～75岁，均已知情同意，病例收集时间为2016年5月至2017年7月，将收集的124例患者随机分为中西医结合组和恩替卡韦组。研究已得到医院伦理委员会批准。两组研究对象的临床资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料情况

1.2 中医诊断标准 符合病毒性肝炎中医辨证标准[6]，属湿热中阻型，主要表现为胁肋胀痛，面色晦暗，腹胀烦闷，大便溏或食谷不化，身倦乏力，舌苔黄腻或有齿痕，或暗，或有瘀斑，手足心热，食少厌油腻，脉沉细涩或沉弦，女子有痛经，红色暗红有血块。

1.3 纳入标准 符合CHB的诊断标准[5]；HBV DNA呈阳性；未应用过其他抗病毒药物；无自拟解毒散瘀软坚方相对或绝对禁忌证。

1.4 排除标准 其他脏器严重功能障碍者；由药物、乙醇及自身免疫等其他因素所致的肝炎者；进展为肝癌、肝硬化者；本研究药物过敏者；妊娠或哺乳期女性。

1.5 治疗方法 恩替卡韦组：给予恩替卡韦治疗(批号：H20110172、福建广生堂药业股份有限公司)，口服0.5 mg，1次/d；中西医结合组：给予恩替卡韦治疗联合自拟解毒散瘀软坚汤剂治疗，组方：败酱草、赤芍、丹参、白花蛇舌草各30 g,虎杖、黄芪、柴胡、贯众各15 g,地鳖虫、陈皮、白术、苦参、鸡内金、炙甘草各10 g，郁金12 g,水蛭1 g，湿盛者加土茯苓30 g，热盛者加熟大黄10 g。水煎服，早晚各服1次，200 ml/次。两组患者均治疗观察3个月。

1.6 观察指标 ①疗效标准：(痊愈+显效+有效)/本组例数×100%=总有效率；痊愈：症状、体征、肝功能指标好转80%以上，超声检查恢复正常；显效：症状、体征、肝功能指标好转≥50%，B超显示好转Ⅰ度以上；有效：以上各指标好转≥30%，B超检查有所好转；无效：各指标无改善甚或恶化。②取两组患者治疗前后的空腹静脉全血样本，定量HBV DNA值，检测肝功能ALT和AST及肝纤维化4项指标(HA、LN、ⅢPC-Ⅲ、Ⅳ-C)含量。

2 结果

2.1 两组患者总有效率情况 两组患者在治疗期间都无严重不良反应发生，治疗后中西医结合组患者的总有效率为98.4%，高于恩替卡韦组患者的88.7%(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者总有效率情况比较 [例(%)]

2.2 两组患者HBV DNA变化情况 见表3。

表3 两组患者治疗后HBV DNA变化情况比较

2.3 两组患者肝功能变化情况 见表4。

2.4 两组患者治疗前后CXCL13、IL-17、IL-23变化情况见表5。

表5 两组患者治疗前后CXCL13、IL-17、IL-23情况比较

2.5 CXCL13、IL-17、IL-23与肝功能和肝纤维化指标间的相关性分析 经Pearson相关性检验，CXCL13、IL-17、IL-23与肝功能和肝纤维化指标呈正相关(P<0.05)， 见表6。

表6 CXCL13、IL-17、IL-23与肝功能和肝纤维化指标间的相关性分析

2.6 随访情况 中西医结合组患者的复发率为3.2%，恩替卡韦组患者的12.9%(P<0.05)，见表7。复发患者CXCL13、IL-17、IL-23、ALT、AST、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平显著升高，恩替卡韦组患者高于治疗前，中西医结合组低于治疗前，二次治疗后都显著下降。

表7 两组患者随访复发情况比较

2.7 两组患者治疗前后肝纤维化指标变化情况 见表8。

表8 两组患者治疗前后肝纤维化指标变化情况比较

3 讨论

CHB在临床比较常见，发病高峰年龄在35～65岁[7]。该病在发病早期可无显著临床症状，发病中晚期可发生严重肝功能损害和门脉高压，导致患者出现上消化道出血、腹水、肝性脑病等并发症，严重情况下可诱导患者死亡[8]。CHB的发生与发展是一种动态过程，具有可逆转性，早期治疗可延缓甚或阻断疾病进展，但目前尚缺乏理想的针对性治疗药物，且停药后常会复发[9]。

西医治疗CHB的主要手段为抗HBV，其中恩替卡韦是具有选择性的HBV复制聚合酶抑制剂，随着治疗时间的延长，病毒学应答率会提高[10]，但患者服药年限较长。此外，据报道，在接受恩替卡韦5年治疗的初治CHB患者中，仍有2.2%的耐药发生率，导致治疗失败[11]。恩替卡韦是一种高效的鸟苷核苷类似物(NUC)，是具有选择性的HBV复制聚合酶抑制剂，不会对正常细胞脱氧核苷代谢造成影响，能竞争性的与HBV DNA聚合酶结合，从而发挥拮抗作用[12]。但是很多患者出现恩替卡韦耐药性，导致很难持续提高患者的治疗效果[13]。中医将CHB归属于“瘟黄”“黄疸”“胁痛”“肝着”“积聚”等范畴，其辨证性与整体性治疗方法能发挥扬长避短、相得益彰的治疗效果，从而改善肝功能与延长患者生存时间[14]。中医认为正气虚损、湿热疫毒在机体内长期作用及六淫七情、饮食劳倦等导致阴阳失衡，气血运行失和，损肝传脾,脾气受损,运化失调，最终导致脾虚肝郁,湿遏阳气,热伤阴血,久则形成瘀血阻络。在治疗上常以清热解毒、疏肝健脾，化瘀散结，益气活血、祛邪固本为主[15,16]。自拟解毒散瘀软坚方中，虎杖、赤芍、丹参凉血活血化瘀,柴胡具有疏肝理气解郁之功效，柔肝止痛用白芍，清热解毒用败酱草和贯众，清热解毒的同时利湿导热用白花蛇舌草、苦参,活血化瘀用丹参、水蛭，郁金理气解郁,舒肝利胆，地鳖虫软肝散结，黄芪、炙甘草具有健脾益气作用，白术具有扶正固本的功效，鸡内金健脾消食，陈皮燥湿健脾、行气化湿[17-20]。诸药联合可发挥协同作用，清热解毒，同时软坚散瘀，疏理肝气，气帅血而行，调达肝脏，健脾益气、升凊化浊，协助调理肝脏，亦可利湿排浊，同时扶正固本，从而恢复患者的肝功能，提高治疗效果。本研究显示两组患者在治疗期间都无严重不良反应发生，治疗后中西医结合组患者的总有效率为98.4%，优于恩替卡韦组；两组患者治疗后血清ALT与AST均低于治疗前，且中西医结合组患者低于恩替卡韦组，说明自拟解毒散瘀软坚汤对CHB的治疗具有很好的疗效，安全性高。

CHB是一种常见的慢性进行性肝病，与感染、遗传、免疫等众多因素密切相关[21]。该病的治疗原则是减轻肝细胞炎症坏死、长期抑制HBV的复制、减少并发症的发生、延长患者生存时间，抗病毒治疗是抑制乙型肝炎病毒复制的核心环节[22]。本研究显示两组患者治疗后HBV DNA、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C均低于治疗前(P<0.05)，中西医结合组患者低于恩替卡韦组(P<0.05)；随访中中西医结合组患者的复发率显著低于恩替卡韦组，两组复发患者都使用自拟解毒散瘀软坚方联合恩替卡韦治疗，恩替卡韦组仍有1例治疗效果不明显，但病情并无加重，分析可能和疾病进展相关。从机制上分析，恩替卡韦能终止HBV DNA的逆转录过程，使得正链的延长受阻，从而抑制HBV DNA的复制，但并不能将病毒彻底根除，且长期使用的效果不佳[23]。自拟解毒散瘀软坚汤可通过中药的药理作用降低HBV DNA逆转录酶活性，阻断病毒复制路径，防止肝脏组织受损，从而可持续抑制HBV DNA复制[24]。现代药理学研究发现虎杖具有较好的保肝抗病毒作用。赤芍、丹参、败酱草能调节免疫，具有促进肝血循环,肝细胞修复,抑制病毒等作用。白花蛇舌草能提高血清杀菌,增强免疫系统功能。郁金保肝利胆，可增加免疫抑制和抗变态反应，促进肝细胞合成白蛋白和球蛋白，还能降低血浆纤维蛋白原的含量。贯众清热解毒，有抗肿瘤、抗病原微生物等作用。苦参具有抗过敏，升高白细胞，抗肿瘤、抗炎。土茯苓保肝、抗菌利尿，对修复坏死肝细胞、降低转氨酶具有重要作用。大黄促进胃肠蠕动，抗菌，抗病毒，利胆健胃，保肝。土鳖虫可保护肝细胞受损，促进肝纤维组织降解。水蛭可抑制肝细胞坏死，促进肝功能恢复。柴胡保肝利胆、降低转氨酶，可有效降低炎症反应，抗肝损伤[25,26]。黄芪、白术等可阻止病毒复制、抗炎症等作用，丹参有抗凝血、降低纤维化蛋白原水平等作用[27]，这些药物对HBV DNA复制启动具有抑制作用，还可有效调节肝纤维化及肝功能水平，从而促进患者肝功能的恢复，从而可减少疾病复发[28]。

有研究在小鼠HBV感染模型中发现CXCL13可参与肝脏B淋巴细胞的转运和淋巴组织的构筑与发育[29]，也有研究表明CXCL13的表达可能是由持续的肝脏炎症引起的，HBV感染患者血清CXCL13水平升高，CXCL13可能通过产生支持局灶性B细胞聚集的局部微环境，从而促进淋巴细胞向肝脏的迁移[30]。 研究发现在抗病毒治疗期间，较高的CXCL13产量与病毒控制有关，这表明可能使用血清CXCL13监测来跟踪对抗病毒治疗的治疗反应和预后[31]。本研究中两组患者治疗后CXCL13值均低于治疗前，且中西医结合组低于恩替卡韦组。提示本研究治疗方案可能通过降低CXCL13表达反映了对乙型肝炎病毒治疗的有效性。CHB与炎性细胞因子介导的慢性炎症有关。研究表明CHB患者肝脏内的IL-23/IL-17信号通路相关的促炎因子明显升高[32]。枯否细胞(KC)是肝内固有免疫系统的重要细胞成分，而HBV和HBsAg通过NF-κB活化诱导人KC中IL-23、IL-17等炎症因子和CXCL8的产生[33]。有研究表明Tfh细胞和B细胞会被CXCL13吸引并迁移到肝脏，Tfh细胞在肝脏中会分泌炎症因子并促进B细胞成熟和抗体的产生[34]。本研究中两组患者治疗后IL-17、IL-23值均低于治疗前，且中西医结合组患者低于恩替卡韦组患者；Pearson相关性检验显示，CXCL13、IL-17、IL-23、ALT、AST、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C具有呈正相关。说明自拟解毒散瘀软坚方联合恩替卡韦在CHB患者的治疗中能够明显降低炎症反应。同时本研究发现复发患者CXCL13、IL-17、IL-23、ALT、AST、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C显著升高，恩替卡韦组患者高于治疗前，中西医结合组患者低于治疗前，二次治疗后都显著下降。再次提示CXCL13、IL-17、IL-23可能和ALT、AST、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C指标，都能评价肝脏功能和代谢情况，但由于本研究样本量少，复发病例较少，仍有待于进一步研究证实。

综上，自拟解毒散瘀软坚方联合恩替卡韦在CHB患者中的应用具有很好的安全性，能抑制HBV DNA的增殖，改善患者的肝功能，抑制肝纤维化，可促进治疗效果，降低复发率。