右美托咪定复合利多卡因持续泵注对老年胃癌根治术患者术后谵妄的影响#

古小平 袁利帮 黄青青 任玲 古学东

（中国人民解放军西部战区总医院麻醉科，四川 成都 610000）

近年来，受外界环境、生活及饮食习惯以及人口年龄结构变化等因素的影响，我国胃癌的发病率呈逐年攀升的趋势，特别是老年群体，具有更高的发病风险[1]。腹腔镜胃癌根治术因其具有创伤小、易恢复等优势，是目前治疗胃癌患者的主要术式[2]。

然而研究表明[3,4]，由于老年群体中枢神经系统呈衰退状且部分功能受损，手术及麻醉会对脑细胞及脑部功能造成不同程度的损伤，进而引发术后认知功能障碍、谵妄等一系列神经系统并发症。不仅增加护理难度，不利于患者术后恢复，而且增加治疗时间及费用[5]。而合理的药物选择有利于降低术后并发症发生风险，改善患者预后。利多卡因属于酰胺类局部麻醉药物，易透过血脑屏障，具有扩散性强、穿透性强、起效快等优势，镇痛效果好，在发挥麻醉效果的同时还具有一定脑保护作用[6]。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动药，大量研究证实其可作为麻醉辅助药物，改善麻醉效果，维持血流动力学稳定[7]。目前，二者联合用于腹腔镜胃癌根治术的相关研究较少，且对患者术后谵妄发生情况的研究尚处于空白阶段，为此，本研究以200 例老年胃癌患者为研究对象，旨在探讨右美托咪定复合利多卡因对其术后谵妄发生情况的影响，并进一步分析其作用机制，现做如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组

选取2019 年6 月至2020 年6 月期间于西部战区总医院行腹腔镜胃癌根治术治疗的200 例老年胃癌患者为研究对象。

入组标准：术前经影像学、病理学检查确认的胃癌患者；首次确诊，拟行腹腔镜下胃癌根治术，施前未采取放疗、化疗等其他疗法；年龄>65 岁，性别不限；肿瘤TNM 分期为Ⅱ期～Ⅲ期；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；临床资料完整。排除标准：存在手术史者；麻醉药物过敏者；合并精神类疾病、脑损伤患者；合并其他恶性肿瘤患者。

采用随机数表法将其分为4 组：对照组、利多卡因组、右美托咪定组、右美托咪定复合利多卡因组（联合组），每组各50 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案

两组患者术前禁食、禁饮8 h；建立静脉通道，动态监测其心率、心电图、无创动脉血压、血氧饱和度等生命体征；利多卡因组：麻醉诱导前10 min 时，泵入2% 利多卡因（石药银湖制药有限公司，国药准字H14024045），负荷剂量为1.5 mg·kg-1，于10 min 内输注结束，随后以1.5 mg·kg-1·h-1剂量维持泵入直至手术结束前30 min；右美托咪定组：麻醉诱导前10min，泵入盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，负荷剂量0.5 μg·kg-1），于10 min 内输注结束，随后以剂量维持0.4 μg·kg-1·h-1泵入直至手术结束前30 min；联合组：麻醉诱导前10min，泵入盐酸右美托咪定注射液复合利多卡因，于10 min 内输注结束，随后分别以剂量维持0.4 μg·kg-1·h-1、1.5 mg·kg-1·h-1泵入直至手术结束前30 min。对照组麻醉诱导前10 min 给与等量生理盐水。麻醉诱导：静脉推注丙泊酚（Corden Pharma S.P.A，进口药品注册证号H20100646）1.0～1.5 mg·kg-1，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）10 μg，注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）0.15 mg·kg-1，麻醉诱导后两组均行气管插管；麻醉维持：丙泊酚6 μg·kg-1·h-1，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200）0.2 μg·kg-1·min-1，术中根据患者生命体征间断追加或调整顺阿曲库铵和舒芬太尼剂量，BIS 值维持在45～55，根据BIS值调整丙泊酚及瑞芬太尼用量。

1.2.2 主要观察指标

①分别于术后1 d、术后2 d、术后3 d 采用谵妄测评量表中文修订版（The confusion assessment method-Chinese revision，CAM-CR）评估谵妄发生情况，可疑谵妄指总分为 20～22 分，谵妄为总分>22 分，取术后1 d、2 d、3 d 平均值。

②分别于麻醉诱导前（T1 时刻）、术后即刻（T2 时刻）、术后1 d（T3 时刻）、术后3 d（T4时刻）取患者静脉全血3 mL，经3000 r·min-1离心10 min 后获得血清，采用酶联免疫吸附试验（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定患者神经元特异性烯醇化酶（Neuronspecific enolase，NSE）、S-100β 蛋 白 水 平，ELISA 试剂盒购自上海研启生物科技有限公司。

1.2.3 次要观察指标

①比较四组基线资料，包括年龄、性别、体重指数（Body Mass Index，BMI)、肿瘤TNM 分期、分化程度、淋巴结转移情况、肿瘤直径、手术时间等。

②比较四组麻醉及术后相关指标，包括麻醉起效时间、苏醒时间、定向力恢复时间、自主呼吸时间、睁眼时间、拔管时间以及丙泊酚用量。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS20.0 统计分析软件处理；计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用单因素方差分析；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2分析；P<0.05代表差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者基线资料比较

四组患者年龄、性别、BMI、TNM 分期、分化程度、淋巴结转移情况、肿瘤直径、手术时间等基线资料差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 四组患者基线资料比较（n=50）

2.2 四组患者麻醉及术后相关指标比较

与对照组相比，其余三组的患者麻醉起效时间、苏醒时间、定向力恢复时间、自主呼吸时间、睁眼时间、拔管时间和丙泊酚用量均明显减少（P <0.05）；利多卡因组、右美托咪定组和利多卡因组与右美托咪定组的患者麻醉起效时间、苏醒时间、定向力恢复时间、自主呼吸时间、睁眼时间、拔管时间和丙泊酚用量均无明显差异（P >0.05），见表2。

表2 四组患者麻醉及术后相关指标比较（，n=50）

表2 四组患者麻醉及术后相关指标比较（，n=50）

注：与对照组比较，aP <0.05。

2.3 四组患者术后3 d 内谵妄发生情况比较

术后3d 内，与对照组相比，其余三组患者的CAM-CR 评分均明显降低（P <0.05）；利多卡因组、右美托咪定组和利多卡因组与右美托咪定组患者的CAM-CR 评分比较差异无统计学意义（P >0.05）。

四组患者可疑谵妄及谵妄发生率依次降低，四组间差异具有统计学意义（F=6.061、3.994；P=0.014、0.046），见表3。

表3 四组患者术后3d 内谵妄发生情况比较（n=50）

2.4 四组患者不同时刻血清NSE 和S-100β 水平比较

T1、T4 时刻，四组患者血清NSE 和S-100β水平差异无统计学意义（P >0.05）；T2、T3 时刻，与对照组比较，其余三组患者血清NSE 和S-100β 水平均明显降低（P <0.05）；利多卡因组、右美托咪定组和利多卡因组与右美托咪定组患者血清NSE 和 S-100β 水平差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 四组患者不同时刻血清NSE 和S-100β 水平比较（，n=50）

表4 四组患者不同时刻血清NSE 和S-100β 水平比较（，n=50）

注：与对照组比较，aP<0.05。

3 讨论

本研究发现，右美托咪定复合利多卡因持续泵注有利于改善老年胃癌根治术患者术后早期认知功能、降低谵妄发生率。

本研究中，利多卡因组、右美托咪定组、联合组患者麻醉及术后恢复相关指标均优于对照组，且丙泊酚用量较对照组减少，提示右美托咪定及利多卡因均有利于改善麻醉相关指标、缩减麻醉药物用量、促进患者术后恢复，且二者联合应用效果更佳，分析原因可能如下：利多卡因作为酰胺类中效局麻药，可通过抑制神经毒素释放发挥脑保护作用[8]。右美托咪定作为激动肾上腺素能受体，对中枢的α2 受体具有高度的选择性，能够在降低血浆儿茶酚胺浓度、机体肾上腺素能活性的同时下调细胞内环磷酸腺苷的水平，对交感神经兴奋进行抑制，从而发挥更好的镇痛、镇静效果[9]；左琴蓉等[10]以40例高血压手术患者为研究对象，发现右美托咪定复合利多卡因可有效提高患者全麻苏醒期的恢复质量。

此外，本文研究发现，术后3d 内CAM-CR对照组较高，联合组较低。对照组、利多卡因组、右美托咪定组、联合组患者可疑谵妄及谵妄发生率依次降低。尹健等[11]研究发现，相较于单独行右美托咪定或利多卡因麻醉的患者，采取右美托咪定联合利多卡因麻醉患者有利于促进患者认知功能恢复、缓解焦虑情绪。牛悦峰等[12]以60 例接受腹腔镜胃癌根治术治疗的老年胃癌患者为研究对象，发现在常规麻醉方式的基础上联合右美托咪定有利于维持患者血流动力学稳定，降低术后谵妄及可疑谵妄发生风险，均与本文研究结果一致。

NSE、S-100β 可用于反映脑损伤程度[13,14]。为进一步分析右美托咪定复合利多卡因麻醉方式的脑保护作用机制，本研究对患者不同时间点血清NSE 和S-100β 水平进行了测定，发现麻醉诱导后，使用利多卡因和右美托咪定的患者血清NSE 和S-100β 水平均降低，推测手术创伤可引起一定程度的应激反应，对海马区神经元造成损伤，进而影响患者的认知功能，但联合组、右美托咪定组、利多卡因组T2、T3 时刻血清NSE 和S-100β 升高幅度对照组，且联合组升高幅度更小，分析原因是由于右美托咪定、利多卡因具有镇静、镇痛作用的同时，还可发挥抗应激反应、抑制神经毒素释放的效果；此外，右美托咪定、利多卡因的应用减少了麻醉药物丙泊酚的用量，减轻了对患者自我意识的影响，从而降低了谵妄的发生率。尹健等[15]以80 例颅脑肿瘤手术患者为研究对象，指出在利多卡因麻醉的基础上联合右美托咪定有利于进一步抑制患者炎症反应及氧化应激程度，与本研究结果基本一致。

综上所述，右美托咪定复合利多卡因持续泵注有利于改善老年胃癌根治术患者术后早期认知功能、降低谵妄发生率，其机制可能与减少麻醉药物用量、降低血清NSE 和S-100β 水平有关。