基于多学科合作加速康复外科理念围术期干预应用于关节镜下微创治疗胫骨平台骨折

杨燕凤 杨 娟 张 琴 梁启威

( 南方医科大学珠江医院创伤骨科, 广东 广州 510000 )

胫骨平台骨折属于关节内骨折,由低能量损伤和高能量损伤2 种骨折类型组成,该种骨折对膝关节功能具有较大的影响,并且骨折后常伴有半月板以及交叉韧带的损伤,而不平整的关节面会损伤关节软骨致使退变,加快骨性关节炎的进展,治疗不当将对膝关节功能造成不同程度的影响[1-2]。 临床上一般治疗胫骨平台骨折采取关节镜下微创,其技术是现代微创外科发展的主要方向。 近年来随着研究的发展围术期的护理对手术的效果也具有较为显著的影响。 既往的护理方式包括术前常规禁饮禁食、术后卧床修养、根据恢复情况进行功能锻炼等诸多内容,但是常规护理内容笼统、无个体针对性,影响患者的术后恢复[3-4]。 近年来,加速康复外科理念属于一系列循证医学依据的一种外科理论,是优化围术期的各种治疗措施,具有大幅度降低手术应激反应,加快患者术后康复进程等优点[5]。 谢红艳[6]等人在其快速康复外科对创伤性骨折患者术后患肢疼痛及肿胀的影响研究发现,将快速康复外科护理运用于创伤性骨折患者中可加快患者的恢复,基于此本研究选取我院2019 年2 月-2020 年2 月收治的行关节镜下微创胫骨平台骨折术患者106 例,探讨分析对于关节镜下微创治疗胫骨平台骨折患者应用多学科合作加速康复外科理念围术期的干预效果,为临床提供指导,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019 年2 月-2020 年2月收治的行关节镜下微创治疗胫骨平台骨折患者106 例作为研究对象。 经医院伦理委员会批准及患者同意,严格执行纳入、排除标准。 (1)纳入标准:年龄40 -60 岁;经膝关节影像学检查确诊为胫骨平台骨折且合并韧带损伤者[7];膝关节初次损伤者;Schatzker 分型II-Ⅳ者。 (2)排除标准:患心、肺等相关疾病者;曾行下肢膝关节手术者;入院前已有明确相关并发症者;膝关节有畸形者;下肢血管破损者;伴有痛风以及类风湿关节炎等膝关节疾病者。按照治疗方案不同,将所有患者分成对照组(n=53)和观察组(n=53)。 对照组男30 例,女23 例;年龄38 -62 岁,平均年龄为(49.43 ±10.11)岁;骨折病程5 -8 天,平均为(6.97 ±1.05)天;Schatzker 分型:II型13 例,Ⅲ型15 例,IV 型25 例;合并基础疾病:无14 例,1 种9 例,2 种22 例,3 种及以上8 例;致伤原因:跌倒8 例,坠落及运动损伤18 例,交通伤27 例;BMI19 -27kg/m2,平均为(23.34 ±2.87)kg/m2;文化水平:小学7 例,初中19 例,高中22 例,本科及以上5 例。 观察组男31 例,女22 例;年龄40 -65 岁,平均年龄为(50.07 ±10.23)岁;骨折病程5 -8 天,平均为(6.88 ±1.12)天;Schatzker 分型:II 型15 例,Ⅲ型16 例,IV 型22 例;合并基础疾病:无10 例,1 种12 例,2 种20 例,3 种及以上11 例;致伤原因:跌倒12 例,坠落及运动损伤19 例,交通伤22 例;BMI20 -27kg/m2,平均为(23.72 ±3.01)kg/m2;文化水平:小学7 例,初中19 例,高中22 例,本科及以上5 例。 2组患者性别、年龄、骨折病程、文化水平、致伤原因、Schatzker 分型、合并基础疾病以及BMI 等相关资料相比差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

2 方法:对照组患者使用围术期治疗。 (1)入院常规宣教:患者入院后责任护士以床旁面对面宣教的方式告知患者胫骨平台骨折相关知识,如骨折后起居护理、饮食护理以及治疗方式,同时还告知患者及其家属手术、麻醉的相关风险以及术后可能会发生的并发症,如下肢血栓、疼痛等;(2)术前常规准备:术前积极控制血压和血糖,保证血压和血糖处于合理范围,降低术中因高血糖以及高血压等引起的并发症的发生。 术前12 小时告知患者严格禁食,术前4 小时严格禁饮;(3)术中采用硬膜外或腰硬联合麻醉,开放式液体治疗模式,无特殊保暖措施;(4)术后患者排便后按照流质、半流质、软食以及普食的顺序逐渐恢复进食方式,按需镇痛模式,早期卧床休息,拔除引流管之后,进行护理人员搀扶下的康复运动,根据患者的意愿进行下床活动,运动时间按照病情自定。 观察组在常规围术期策略的基础上依托多学科合作加速康复外科理念,采用规范化、专业化围术期全程优化管理策略。 (1)成立基于多学科合作加速康复外科理念围术期干预小组:由我科科主任以及科护士长担任小组长,选取5 名工龄满5 年、护师及以上职称的骨科护士、工龄满8 年、主治医生及以上职称的3 名骨折专科医生以及手术室、康复科、营养科工作各1 名为小组成员。 (2)方案制定:所有小组成员通过查阅文献、书籍、以及向其他医院进行学习后,在小组长的带领下结合我院的具体情况共同制定干预方案。 方案制定完成后小组长从胫骨平台骨折相关知识(病因、发病机制、护理内容、治疗方式以及手术方式等方面)以及围术期护理内容分别对小组成员进行为期5 个学时的培训,培训结束就方案内容以及疾病相关知识进行考核,考核成功后方可实施方案。 (3)方案实施:①术前康复护理。 患者入院6 小时以内,由康复师、主治医生以及责任护士对患者当前身体状况、既往史、对疼痛的耐受度、患肢肿胀程度、自理功能等进行全方位的评估,然后根据评估结果,以方案内容为依据,制定一份个性化术前康复训练方案。 在手术日之前由康复师向患者讲解康复训练的内容以及目的,并指导患者进行康复训练;②疾病相关知识健康教育。 评估结束后责任护士以及主治医生从病情、发病原因、机制、治疗方案、手术方式等方面向患者进行疾病知识宣教,使患者充分了解疾病知识,并取得患者本人及家属的书面知情同意;③手术安排在早晨的患者,手术前1天嘱患者进食清淡易消化饮食,避免肥甘厚腻的食物,术前6 小时可摄入燕麦片、藕粉等半流质饮食,术前2 小时服用葡萄糖(200ml)补充能量,减轻手术对机体能量的过度消耗。 下午手术患者,手术前1天以清淡饮食为主,睡前1 小时进食燕麦片、黑芝麻糊等半流质饮食,手术当天早上6 点进食馒头等易消化食物,术前2 小时服用葡萄糖(200ml);术前口服导泻药清洁肠道,在饮食计划中责任护士根据患者手术具体安排进行饮食的供给;④术中输注液体以及冲洗液均运用加温仪加温至37℃后再使用,同时辅以专业的加温仪、电热毯等物品对患者进行保暖,保持术中核心体温＞36℃。 采用超声引导连续股神经阻滞+膝关节腔浸润麻醉为麻醉方式;术后予以镇痛泵镇痛,告知患者其具体使用方式,并且在术后3 天内持续滴注氟比洛芬酯、非甾体类抗炎药以及其他营养神经根的药物。 当患者出现疼痛剧烈难忍时,在药物止痛的基础上可予以其适当的心理疗护、放松疗法或者播放舒缓的音乐适当转移其注意力;⑤康复训练。 术后当天,康复师和护理人员根据患者具体情况制定个体化功能锻炼方案,将锻炼内容目标细化,在进行功能锻炼的时候康复师向患者告知早期开始功能锻炼的重要性以及坚持锻炼的重要性。 待麻醉苏醒后指导患者进行直腿抬高运动、轴线翻身以及床上简单的髋膝关节的屈曲和伸展运动;主被动以及抗阻运动,对机体的各个肌群进行等长收缩训练;协助患者进行仰卧训练并运用助行器在床边挪动;之后可加强对腰背部核心肌群的训练、增加仰卧位屈膝抱胸训练以及逐渐增加肌力训练、抗阻训练手术当天,⑥待麻醉清醒且生命体征稳定后可少量饮用温开水(100 -200ml)。 若无任何不适,可在术后2 小时恢复正常饮食,继而按照流质、半流质的顺序逐步过渡到普食。 出院标准:患者病情正常稳定,疼痛感得到一定控制,切口已无感染现象;无静脉输液,能独立活动;出院时患者以及其家属均同意。 2 组患者均持续干预至出院。

3 观察指标:评价分析2 组手术12 小时、24 小时、36 小时后疼痛评分(VAS)、术后并发症、主动屈膝120°天数和术后住院天数。 (1)疼痛程度:术后12 小时、24 小时、36 小时采用视觉模拟评分(Visual simulation score VAS)[8]评分评价患者的疼痛程度,该量表总分10 分,分数越高患者的疼痛程度越严重。 (2)术后并发症:术后统计2 组患者尿潴留、下肢深静脉血栓、切口感染的发生情况。 (3)术后恢复情况:统计2 组患者主动屈膝120°天数以及术后住院天数。

4 统计学方法:采用SPSS 22.0 处理数据,性别、文化水平、致伤原因等计数资料以%表示,行x2检验;年龄、骨折病程、BMI 等计量资料以(±s)表示,行t检验,等级资料Schatzker 分型采用秩和检验,用Z 表示,当P＜0.05则差异具统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者术后12 小时、24 小时、36 小时VAS 评分比较:观察组术后12 小时、24 小时、36 小时VAS 评分均较对照组低(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者术后12 小时、24 小时、36 小时VAS 评分比较(±s,分)

表1 2 组患者术后12 小时、24 小时、36 小时VAS 评分比较(±s,分)

组别 例数 术后12 小时 术后24 小时 术后36 小时对照组 53 7.21 ± 0.32 6.12 ± 0.41 5.11 ± 0.31观察组 53 6.12 ± 0.61 4.23 ± 0.41 3.22 ± 0.21 t - 11.520 23.730 36.747 P - 0.000 0.000 0.000

5.2 2 组患者术后相关并发症比较:观察组术后尿潴留、下肢深静脉血栓、切口感染的总发生率为15.09%,较对照组的37.74%低(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术后相关并发症比较(n,%)

5.3 2 组患者术后恢复情况比较:观察组患者术后主动屈膝120°天数为(4.12 ± 1.21)天、术后住院天数为(5.61 ± 0.93)天,均较对照组的(6.61 ±1.51)天、(7.22 ± 1.83)天短(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者术后恢复情况比较(±s,d)

表3 2 组患者术后恢复情况比较(±s,d)

组别 例数 主动屈膝120°天数 术后住院天数对照组 53 6.61 ± 1.51 7.22 ± 1.83观察组 53 4.12 ± 1.21 5.61 ± 0.93 t - 9.368 5.710 P - 0.000 0.000

讨 论

胫骨平台骨折属于最为普遍的关节内骨折,大多数伴有关节面的破坏,交叉韧带、内外侧副韧带、半月板以及关节软骨的损伤,软骨的损伤很难自行修复,若治疗不及时会导致创伤性关节炎、关节不稳,甚至关节僵硬等严重后果。 膝关节的功能以及稳定性对于人体行走、负重都具有重要的意义[9]。研究显示[10],微创手术通过关节镜的协助,用于治疗骨折患者,能够确保关节功能的快速恢复,还能减少手术对关节的创伤,降低并发症的发生。 但是之前在临床上发现,常规围术期护理关节镜下微创治疗胫骨平台骨折的患者,其大多数术后短时间内膝关节功能恢复较慢,术后对于减轻疼痛感微不足道,因此对恢复结果感到不太理想[11]。 基于多学科合作加速康复外科理念优化了围术期处理方法,从而缓解患者术后烧灼的疼痛感,加快术后恢复过程,改善患者的预后,因此,其在临床上越来越多的被应用。

基于多学科合作加速康复外科理论是Kehlet 和Wilmore 提出的围术期管理新理念,被统称为术后促进康复程序,内容是采用多学科的合作,完善围术期的处理方法,比如,术前利用简单语言告知患者及讲解手术具体措施及术后康复流程等内容,端正患者治疗态度,给予营养支持,疏导患者紧张情绪。 术中采用更完善的麻醉方式,限制式液体,维持术中机体核心温度≥36.5℃。 术后给予多种模式镇痛,尽早下床活动等,以缩短围术期住院的天数,降低并发症的发生,提高住院舒适度,加快机体康复,进而确保安全。 大量研究结果表明,疼痛是引起术后患者不舒适的主要原因,并且长时间的疼痛还可以对机体造成整体影响,加大罹患心脑血管疾病的风险[13]。本研究中观察组术后12 小时、24 小时、36 小时VAS评分均较对照组低(P＜0.05),说明将基于多学科合作加速康复外科理念围术期干预应用于关节镜下微创治疗胫骨平台骨折患者中,可更好的减轻患者术后的疼痛。 可能的原因是,在本研究的方案中术中采用超声引导连续股神经阻滞+ 膝关节腔浸润麻醉,术后患者的疼痛不予以阿片类镇痛药止痛,而是采取镇痛泵和非甾体镇痛药的联合使用进行止痛,而镇痛泵可以连续使用时间约为48 小时,因此,此时间可以从手术结束后一直运用,可以保持在剂量较小的前提下维持合适的药物浓度,达到持续止痛的作用,可以使止痛药物在血浆中保持一个及时的稳定的浓度,并且患者可以根据疼痛的程度自信按压,迅速加强效果,达到全程稳定的止痛效果,因此降低术后的疼痛程度。 周颖[14]研究证明,在手术治疗中使用基于多学科合作加速康复外科理论指导能加快机体的康复。 基于多学科合作加速康复外科理论用于关节镜下微创治疗胫骨平台骨折患者的围术期护理治疗中,显著体现了方法的全面性以及系统性。 本文研究发现,观察组患者术后主动屈膝120°天数为(4.12 ± 1.21)天、术后住院天数为(5.61 ±0.93)天,均较对照组的(6.61 ± 1.51)天、(7.22 ±1.83)天短(P＜0.05);说明将基于多学科合作加速康复外科理念围术期干预应用于关节镜下微创治疗胫骨平台骨折患者中可加快患者的术后康复。 可能的原因是:(1)本方案中术前通过康复训练达到超前训练的目的。 一方面使患者适应术后康复训练的内容,另一方面为患者术后进行积极的康复训练奠定基础,并通过对反复的练习,形成“肌肉记忆”,进而增加术后患者对功能锻炼的依从性。 (2)术后早期对患者进行康复训练。 使胶原纤维组织在外力的作用下调动其向应力方向沉积,减少对关节活动的限制,进而促进术后膝关节的恢复。 缩短术后主动屈膝120°天数以及住院的天数[15]。 (3)术中对患者进行保暖措施。 通过加温冲洗液、输注液体以及电热毯、保温仪的使用,保持患者术中体温处于恒定状态,避免低体温导致的多种不良反应的发生,进一步加快术后的恢复。 本研究中观察组术后尿潴留、下肢深静脉血栓、切口感染的总发生率为15.09%,较对照组的37.74%低(P＜0.05)。 说明将基于多学科合作加速康复外科理念围术期干预应用于关节镜下微创治疗胫骨平台骨折患者中,可降低术后并发症的发生。 可能的原因是:基于多学科合作加速康复外科理念重视术中、术后镇痛,通过对患者采用术中超声引导连续股神经阻滞+膝关节腔浸润麻醉,术后使用多模式、个性化以及按时全程镇痛的模式,达到预防中枢和外周敏化的效果,从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化,大大地降低疼痛感,提高初期康复锻炼,改善患者自我护理的能力。 另外,基于多学科合作加速康复外科理念推荐手术后初期进行下床运动以及康复训练,手术后初期下床运动可以确保促使机体肌肉正常舒张,提高机体内每一个系统的循环代谢,降低尿潴留、切口感染等术后并发症的发生[16]。

综上所述,将多学科合作加速康复外科理念围术期干预应用于关节镜下微创治疗胫骨平台骨折患者中可降低术后的疼痛程度,加快术后膝关节功能恢复,缩短术后的恢复时间,且术后并发症的发生率更低。 但由于本研究所纳入样本量小,观察时间较短,且所纳入病例均来自于同一中心,可能会导致研究结果出现偏倚性,故属本研究的不足之处,此不足亦提示,在日后的研究中扩大样本量,为临床提供根据有价值的研究结果。