交锁髓内钉与外固定支架在四肢骨折治疗中的应用效果及对并发症发生率的影响

袁凯平 萧艳珊 谢广中 梅林军 杨业辉

( 1 东莞市厚街医院骨三科, 广东 东莞 523945 ; 2 东莞市厚街镇社区卫生服务中心新塘社区)

四肢骨折作为骨科常见疾病,患者会出现功能障碍、疼痛、畸形、肿胀等,倘若没有得到及时且有效的治疗[1],就会影响到患者的活动功能,且对患者的生活质量造成严重影响。 对于四肢骨折治疗上还是有一定的难度,需要为患者选择牢固、且轻便又不会影响骨折愈合的固定物[2]。 钢板内固定术虽然可以将骨折复位,但其手术时间相对较长,并且较大的手术切口还会遗留瘢痕,影响美观。 为确保固定效果,术中使用的钢板都较厚,这很容易刺激周围软组织。因此,在钢板固定时要尽可能远离关节,避免影响健康关节的活动度。 此外,钢板固定后的骨折端虽然不会发生移位,但其会影响到骨折愈合速度,甚至发生不愈合情况,这些都是手术需要考虑的问题。 带锁髓内钉是一种新型的微创技术,其是由连接架、髓内钉、定位架等构成的带锁固定装置,髓内钉远端含有的前后方向钉孔可牢固的固定骨折端,并且该装置还能纠正患处肢体生理长度,避免愈合畸形情况发生。 此外,带锁髓内钉能避免对患者骨折处软组织造成的进一步损伤,这可改善骨折处血运情况,从而加速骨折端的快速愈合。 为此本文将我院2017年5 月-2020 年5 月就诊的40 例四肢骨折患者纳入研究,评定治疗四肢骨折患者采用交锁髓内钉与外固定支架治疗的临床效果,以及对患者术后并发症的影响,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2017 年5 月-2020 年5月治疗的四肢骨折患者40 例为研究对象,利用抽签法进行分组,将其分成观察组、对照组,各20 例。 其中观察组男15 例,女性5 例,年龄20 -73 岁,平均年龄为(38.65 ±6.75)岁;骨折原因:坠落受伤8 例,交通事故受伤10 例,意外受伤2 例。 对照组男16 例,女4 例,年龄21 -73 岁,平均年龄为(38.98 ±6.92)岁;骨折原因:坠落受伤7 例,交通事故受伤10 例,意外受伤3 例。 对比2 组患者的男女比例,受伤原因等无差异,P＞0.05,具有可比性。 (1)纳入标准:本次研究均已通过医院伦理委员会准许;患者及家属均知情,同意书已签署;所有的患者经过CT 检查确诊为四肢骨折[3]。 (2)排除标准:手术禁忌证;精神障碍;合并其它骨折等。

2 方法:(1)锁骨骨折。 锁骨是连接躯干和上肢的重要骨性支架,在肩峰和胸骨柄之间,以S 形的方式存在。 锁骨处于比较表浅的皮下位置,在受到外力作用下,很容易发生骨折的情况。 锁骨骨折在全身骨折中,能达到5% -10%,一般以青壮年、儿童比较多见。 此种骨折的症状主要是畸形或压痛、皮下瘀血、局部肿胀,在畸形位置可触及移位骨折断端。如果骨折移位出现重叠的情况,将会缩短胸骨柄和肩峰之间的距离。 骨折后,患侧肢体功能将会受到影响,肩部下垂,上臂紧贴胸部,不敢活动,需要用健侧手臂托扶。 (2)股骨颈骨折。 这种骨折在女性老年患者中最为常见,在跌倒的时候,下肢发生扭转,进而受到暴力作用造成的。 这种骨折有几种类型,例如基底型骨折端血运比较好,愈合也很容易。 经颈型、头下型股骨头血液循环比较容易中断,因此股骨头可能出现缺血性坏死,或是发生骨折不易愈合的情况。 此类骨折的症状主要是,髋关节压痛,大转子明显突出,患肢缩短或外旋,叩击轴位有明显阵痛。 不过,嵌插骨折的患者,仍然可以行走。 由于此类骨折患者普遍是老年人,需要长时间卧床,所以可能发生泌尿系统疾病、坠积性肺炎、压力性损伤等症状,需要加以注意。 (3)股骨干骨折。 此类骨折在青壮年中最为常见,主要是受到了强大的直接暴力或间接暴力造成的。 其症状主要是畸形,如上1/3 的骨折,可发生近折端外展、外旋、屈曲,远折端向内、向后、向上。 中1/3 骨折,根据暴力方向骨折端移位有所不同。 下1/3 骨折,近折端会内收向前移动,远折端会向后移动,同时容易存在坐骨神经、股动脉损伤。 此外,还容易发生出血的症状,可能超过500 -1000ml,甚至引起休克。 (4)胫腓骨骨折。 青壮年和儿童都容易发生这种骨折,主要是受到暴力直接作用而发生。 胫骨前侧与皮肤紧贴,可能发生开放性骨折。 症状主要是畸形、反常活动等。 如果是胫骨上1/3 骨折,下骨折端会向上移动,对股动脉产生压迫,进而引起小腿坏疽、缺血等。 中1/3 骨折,容易引起骨筋膜室综合征。 下1/3 骨折,血运情况会受到影响,可能出现骨折愈合延迟或不愈合的症状。如果是腓骨颈骨折,还容易合并腓总神经损伤的症状。 (5)肱骨踝上骨折。 此类骨折在5 -12 岁儿童中比较常见,以伸直型为主,一般是因为在跌倒的时候手掌着地,暴力作用向上传导而造成骨折。 此类骨折的症状主要是肘部发生畸形,但肘后三角关系没有影响。 可能同时出现尺神经、桡神经、正中神经损伤。 如果造成肱动脉受压或损伤,还会引起前臂肌缺血,表现为桡动脉搏动消失、被动伸指疼痛、麻木、发凉、苍白、剧痛等表现。 如果处理不到位,还会出现缺血性肌痉挛的情况。 (6)桡骨远端骨折。 这种骨折在中老年人中比较常见,且具有骨质疏松更容易发生。 在跌倒时前臂旋转,腕关节背伸,手掌着地,暴力作用向上传导而造成的。 其症状主要是骨折远端移位到桡侧或背侧,侧面表现为餐叉样畸形、正面表现为枪刺刀样畸形。 对照组实施外固定支架治疗。 先对已确定的骨折区域进行全面的消毒,之后再进行清创,完成以上操作,开展连续性硬膜外麻醉,麻醉完成之后,在骨折位置中心向外侧以弧形方式切开,确保骨折能够完全的显露[4],进行牵引复位并固定之后,在骨折较远端和较近端进行钻孔,并放置外固定支架,在钻孔的位置放置螺钉,确定好对位对线之后,拧入螺母,并对骨折端加压,让骨组织以及支架能够形成较为稳定的整体,之后再进行逐层的切口缝合。 观察组实施交锁髓内钉治疗[5]。 同样进行连续性硬膜外麻醉,患者需要保持仰卧体位,需在正式手术之前进行CT 检查,以便了解骨折情况,全麻术后将长3 -5cm 左右的手术切口作于髌腱内侧缘,切开皮肤浅筋膜,纵行切开髌韧带,显露胫骨结节上方。 在胫骨结节上方做三角锥开口,用软钻入,使用导针穿过近折端,进入到远折端。 使用C 型臂确定导针在整个髓腔之内,并进行扩髓,之后打入髓内针,打入时要求复位、对位对线良好。 如果没办法达到良好复位,需要切开骨折断端处对局部进行复位,打入髓内针后用C 型臂确定进入深度,满意后纠正旋转移位以及分离移位,锁远端锁钉,最后锁近端锁钉,再使用C 型臂确定整个力线恢复良好,冲洗并缝合伤口,利用瞄准器将两端锁定,将手术视野彻底的清洗再关闭切口,同时置引流片。 术毕。 2 组患者及早行康复训练。 术后24 小时即可嘱患者适度锻炼股四头肌,以促进肌肉伸屈功能恢复,每天2次,每次20 分钟左右,有报告表明,术后尽早行功能锻炼可以有效预防骨质疏松发生,并对关节粘连和废用性肌肉萎缩等并发症起到良好的预防作用。 出院后定期复查,视骨痂生长情况决定完全负重时间。所以,患者需要按照医嘱进行康复训练,促进功能尽快康复。

3 观察指标:(1)对比以及记录2 组临床治疗总有效率。 治疗之后,患者的临床症状均完全消失或者明显的好转,进行影像学检查,骨折已经完全恢复,即可归为效果显著;当治疗之后,患者还会存在轻微的疼痛情况,且影像学检查显示患者的骨折还未完全的恢复,即可归为有效果;当以上情况,患者均没有任何改善,病情更为严重,即可归为无效。(2)对比2 组骨折愈合时间、住院时间、术后疼痛评分。 其中采用VAS 评分表进行术后疼痛评分,满分为10 分,得分越高即说明患者疼痛的情况越严重。(3)分析和记录总并发症率。 包含:畸形愈合、切口感染、血管神经损伤。 (4)统计并记录治疗前、治疗后患者生活质量水平。 选用SF -36 评分进行评价,共4 个维度(功能、情感、社会、生理),各项均实施百分制评分,得分越高则生活质量越高。

4 统计学方法:将相关数据录入SPSS 25.0 软件,计量资料以(±s)表示2 组骨折愈合时间、住院时间、术后疼痛评分,实施t检验;计数资料以(n,%)表示2 组治疗效果、并发率,应用卡方(x2)检验;以P＜0.05作为数据差异界限,说明数据之间存在统计学意义。

5 结果

5.1 2 组临床治疗总有效率对比:总有效率对比,观察组高于对照组,P值＜0.05。 见表1。

表1 2 组临床治疗总有效率对比(n,%)

5.2 2 组骨折愈合时间、住院时间、术后疼痛评分对比:骨折愈合时间、住院时间对比,观察组均短于对照组;观察组术后疼痛评分低于对照组,组间具有同质性(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组骨折愈合时间、住院时间、术后疼痛评分对比(±s ,分)

表2 2 组骨折愈合时间、住院时间、术后疼痛评分对比(±s ,分)

组别 例数 骨折愈合时间(w)住院时间(d)术后疼痛评分对照组 20 25.30 ±5.00 9.73 ±1.76 6.65 ±1.48观察组 20 16.52 ±3.21 5.00 ±1.30 3.62 ±1.10 t - 6.6084 9.6675 7.3484 P - 0.0001 0.0001 0.0001

5.3 2 组总并发症发生率对比:观察组总并发症发生率低于对照组,组间对比具有同质性(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组总并发症发生率对比(n,%)

5.4 2 组治疗前后生活质量对比:治疗前观察组躯体功能评分为(58.96 ±10.21)分、心理功能评分为(59. 32 ± 9. 21)分、社会功能评分为(56. 68 ±8.55)分、物质生活评分为(60.11 ±10.20)分,与对照组的(59. 23 ± 10. 14)分、(58. 96 ± 8. 92)分、(57.12 ±8.61)分、(61.02 ±10.34)分对比无差异,P＞0.05;治疗后,观察组躯体功能评分为(84.00 ±7.28)分、心理功能评分为(83.01 ±7.55)分、社会功能评分为(82.01 ±8.55)分、物质生活评分为(85.54±8.23)分,显著高于对照组的(71.36 ±8.01)分、(70.40 ±8. 02)分、(70. 11 ± 9. 55)分、(74. 41 ±9.06)分(P＜0.05)。

讨 论

四肢骨折作为骨科中最常见的骨折,其症状也是因人和骨折部位而异的,一般来说,四肢骨折的症状表现有全身和局部2 种:(1)全身症状。 骨折的全身症状其一就是休克。 出现这种症状的主要原因是因为受伤部位出血较多,这种情况常见于骨盆骨折、股骨骨折、多发性骨折等处,并且可能有严重内脏损伤。 若是出血量较大的骨折,还有可能在血肿吸收时导致患者出现发热的症状,针对不同部位的骨折,有时需要考虑是否出现感染症状。 (2)局部症状。一般表现为疼痛、肿胀、功能障碍、瘀斑等情况。 骨折时,部位会出现畸形情况,在正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后也能出现不同于正常时的活动,另外,在骨折后,两骨折端摩擦时可能出现骨擦音或是骨擦感。 以上症状并不是所有部位骨折都会出现,没有出现时也不能完全排除骨折的风险。

当患者出现四肢骨折,就会造成骨块之间血液供应能力出现异常,无法正常的供应,且还容易被破坏,骨折愈合时间更长。 还需要长时间的稳定固定,所以为患者提供适合的治疗方案对于病情的恢复和骨折愈合有着重要意义[6]。 临床过往会采用外固定支架进行治疗,四肢骨折的方式就是外固定支架,该种方式具有手术时间短,创伤性少等优势,但是这种方式手术需暴露的部位多,感染概率高,会损伤骨折处骨膜和四周组织,骨折愈合不理想。 因此也不利于患者治疗后肢体功能的恢复。 目前交锁髓内钉在治疗四肢骨折方面得到了广泛的应用,主要原因是由于该种方式能够保持固定的稳定性,而且还能够促进骨折的进一步愈合。 另外,两端同时固定还可以避免骨折移位的情况,患者结合早期功能训练能够进一步降低并发症,缩短整体的恢复时间。 随着研究的深入,发现交锁髓内钉固定更为理想,交锁髓内钉作为新型的内固定方式,可以选择轴向固定,保留肢体原有的长度,还能控制肢体的旋转,稳定骨折端,有利于骨痂的形成,加快骨折愈合的速度,促使骨折活动功能恢复正常,另外采用交锁髓内钉治疗可对生理应力进行传导,遵守了生物学的固定原则,对骨折端的血运造成的影响比较小[7],固定效果更佳,术后对于血管神经的损伤较少,在早期尽快的开展功能康复训练,有利于骨折愈合,预后效果理想。本次研究证实,观察组总有效率高于对照组;观察组骨折愈合时间、住院时间均短于对照组;观察组术后疼痛评分低于对照组;观察组总并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)治疗前,观察组与对照组生活质量对比无差异,P＞0.05;观察组治疗后生活质量水平均高于对照组(P＜0.05)。其说明了采用交锁髓内钉进行治疗,能够减少术后的疼痛以及并发症的产生,临床效果显著。 该结论和聂磊[8-10]等学者所得结论一致。该文分为观察组和对照组,观察组实施交锁髓内钉进行治疗,对照组实施外固定支架进行治疗,分析2 组患者的治疗优良率、并发症的发生率、疼痛情况与住院时间。 结果观察组各项指标均比对照组理想,组间比较差异显著(P＜0.05),得出结论,采用交锁髓内钉治疗四肢骨折更有利于病情的改善,并发症、术后疼痛少,也缩短了住院时间,临床效果显著。 其认为,交锁髓内钉与外固定支架在四肢骨折治疗中的应用效果均较高,相比之下,交锁髓内钉的整体质量效果要更高一点,而且安全性也比较高,患者的并发症发生率较低。 究其原因在于,交锁髓内钉治疗模式,这种治疗方式能够打散髓内钉、受损骨间应力,改善髓内钉负荷,而且这种治疗方式,不需要剥离骨膜、软组织,能够有效的保证骨膜完整性以及连续性,利于保护局部血液循环,促使骨折愈合。 此外,髓内钉通过弹性应力方式和病人局部骨组织接触,能够保持一定强度,具备弹性较好的优势,促进骨折愈合。

综上所述,在四肢骨折治疗中应用交锁髓内钉效果优于外固定支架,稳定性更高,提高了整体治疗效果,降低了并发症,缩短了患者住院时间,有助于患者尽快恢复健康,值得临床上大范围的推广和应用。