胸腰椎多节段脊柱骨折手术治疗的临床应用意义

钟 健

( 东港市中心医院骨科, 辽宁 东港 118000 )

胸腰椎多节段脊柱骨折是骨科的常见疾病,是指胸腰椎2 个及以上节段骨折的情况,通常是由高能量冲击造成的,可导致脊柱的前柱、中柱、后柱均出现损伤,导致椎间不稳定,脊柱畸形或是神经损伤[1-2]。 手术是主要的治疗方法,及时矫正脊柱畸形,充分减压,置入椎弓根螺钉等稳固,增强脊柱的稳固性,促进骨折愈合[3]。 根据手术的入路方式不同主要可以分成前路手术和后路手术,其中前路手术能最大程度的预防脊髓的继发性损伤,减压效果显著,但是手术操作复杂,且手术创伤较大,术后可能出现长期顽固性腰痛等并发症;后路手术操作简单,创伤小,因而后路手术在临床上得到广泛应用,但是后路手术对脊髓前方的减压效果不佳,脊柱力线易发生异常变化,可能导致椎管狭窄等并发症,严重时还可导致脊柱失稳。 目前对于单节段脊柱骨折的手术入路的选择上已有较为成熟的Denis 分类、胸腰椎损伤分型等,但是对于多节段脊柱骨折的手术治疗还无统一定论。 基于此,本研究特对比分析前路手术与后路手术在多节段脊柱骨折中的疗效,指导临床手术选择,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019 年1 月-2020 年5月收诊的胸腰椎多节段脊柱骨折患者134 例为对象,以随机数字表法分组。 观察组67 例,其中男42例,女25 例,年龄26 -64 岁,平均年龄为(40.2 ±7.6)岁;骨折节段个数2 - 4 个,平均为(2. 38 ±0.22)个;合并症:血气胸10 例,腹部损伤5 例,其他部位骨折18 例;脊髓损伤分级(ASIA):A 级18 例,B级13 例,C 级10 例,D 级26 例。 对照组67 例,其中男40 例,女27 例,年龄24 - 67 岁,平均年龄为(40.5 ± 7. 8)岁;骨折节段个数2 - 4 个,平均为(2.40 ±0.20)个;合并症:血气胸13 例,腹部损伤4例,其他部位骨折20 例;脊髓损伤分级(ASIA):A 级20 例,B 级11 例,C 级9 例,D 级27 例。 2 组的一般资料差异无统计学意义,P＞0.05。 (1)纳入标准:①经X 线胸片等检查显示胸腰椎脊柱骨折≥2 个;②年龄≥18 岁;③脊髓发育正常,且椎管内发育良好;④骨折部位无皮肤溃疡等皮肤损伤;⑤签署知情协议书。 (2)排除标准:①合并严重的脊髓神经损伤患者;②合并心脏病、高血压等其他疾病的患者;③合并恶性肿瘤、凝血功能障碍的患者;④妊娠期、哺乳期女性患者;⑤伴有精神疾病、交流障碍的患者。

2 方法:(1)术前准备。 全部患者在术前均接受系统的准备工作,在床上练习大小便,以便于适应术后的长时间卧床。 让患者使用气垫床休息,以保证骨折节段的稳定性,以免进一步损伤脊髓神经功能。同时在术前进行吹气球等肺功能训练。 (2)手术方法。 观察组患者给予前路手术治疗,气管插管全麻,取右侧卧位,于左侧胸腹做联合切口,在胸腹部位组织切开后,显露出伤椎及上下相邻椎体,分离结扎椎体节段血管,经椎弓根彻底减压,在减压前切除伤椎部分椎弓根和伤椎上位椎间盘组织,显露出椎体前方硬膜囊,彻底清除坏死组织和碎骨块,完成椎管前方的彻底减压,然后用纱布填塞止血,在脊椎中植骨,植骨大小应与切除椎体组织大小一致,固定植骨,用钛钉板或钛钉棒固定,最后缝合切口,结束手术。 对照组患者给予后路手术治疗,气管插管全麻,取俯卧位,在骨折的正中位置做切口,将伤椎及其上下相邻椎节段显露出来,首先清理坏死组织和碎骨块,然后在伤椎上下相邻椎体置入撑开椎弓根内固定脊柱钉棒系统,胸椎可使用长节段固定,腰椎使用短节段固定。 复位伤椎后,在脊椎中植入大小适宜的植骨,固定止血后,缝合切口,结束手术。 (3)术后处理。 2 组患者术后均持续使用抗生素预防感染2天,静滴甘露醇3 天,缓解术中牵拉神经根造成的下肢疼痛、麻木等症状。 术后1 周复查X 线片,观察伤椎恢复高度等。 术后7 天鼓励患者佩戴支具下床活动。

3 观察指标:(1)手术指标。 收集整理2 组的手术时间和术中出血量。 (2)椎体影像学指标。 治疗前后分别进行CT 检查测量椎体前缘高度和后凸角。(3)脊髓神经功能。 于术前和术后6 个月分别进行脊髓神经功能的评测,采用ASIA 分级法进行评测,分成感觉评分和运动评分,其中感觉共有28 个关键点,左右侧分别检查,并分别进行针刺和轻触觉检查,0 为感觉缺失,1 为感觉受损,2 为感觉正常;运动评分共检查全身20 块肌肉,将肌力分成0 -5 级,0为完全瘫痪,1 为可触及肌肉收缩,2 为可主动活动关节,但不能对抗引力,3 为可对抗引力行全关节主动活动,4 为可抗中度阻力并行全关节主动活动,5为完全正常;根据检查结果将脊髓神经功能损伤分成5 级:A 级为完全性损伤,B -D 级为不完全损伤,E 级为正常。 (4)并发症发生率。 记录2 组术后发生的切口感染、椎体塌陷、腰背顽固性疼痛等并发症发生情况。 (5)脊柱植骨融合率。 于术后1 年对患者进行X 线胸片等影像学检查,必要时需行腰椎CT、MRI 检查,参照融合5 度分级法,结果为Ⅰ-Ⅱ级的判定为脊柱植骨融合。

4 统计学方法:使用SPSS23.0 软件检验数据资料,等级资料比较采用Ridit检验,计量数据比较以(±s)表示,采用t检验,计数数据以(n,%)表示,组间比较采用x2检验,P＜0.05差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组手术指标比较:观察组患者的手术时间和术中出血量均多于对照组,P＜0.05。 见表1。

表1 2 组手术指标比较(±s)

表1 2 组手术指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml)观察组 67 402.8 ±21.5 232.3 ±20.2对照组 67 329.5 ±16.7 210.3 ±18.6 t / 22.039 6.558 P/0.000 0.000

5.2 2 组影像学指标比较:2 组患者治疗后的椎体前缘高度和后凸角均较治疗前有明显改善,P＜0.05;但组间比较差异均无统计学意义,P＞0.05。见表2。

表2 2 组影像学指标比较(±s,n=67)

表2 2 组影像学指标比较(±s,n=67)

注:t1、P1为组间比较统计值;t2、P2为组内治疗前后比较统计值

组别 椎体前缘高度(mm) 后凸角(°)治疗前 治疗后 t2 P2 治疗前 治疗后 t2 P2观察组 24.32 ±2.33 32.20 ±3.28 16.032 0.000 18.54 ±1.59 5.54 ±0.51 63.726 0.000对照组 24.39 ±2.35 31.48 ±3.22 14.558 0.000 18.70 ±1.65 5.69 ±0.55 61.228 0.000 t1 0.173 1.282 0.572 1.637 P1 0.863 0.202 0.569 0.104

5.3 2 组脊髓神经损伤分级比较:术后6 个月,2 组患者的B -D 级不完全损伤患者的神经功能分级大部分改善1 -2 级,但组间比较观察组患者的脊髓神经损伤分级明显优于对照组,P＜0.05。 见表3。

表3 2 组脊髓神经损伤分级比较(n,%,n=67)

5.4 2 组ASIA 评分比较:观察组患者在术后6个月的感觉评分和运动评分均高于对照组,P＜0.05。 见表4。

表4 2 组ASIA 评分比较(±s,分,n=67)

表4 2 组ASIA 评分比较(±s,分,n=67)

组别 感觉评分 运动评分术前 术后6 个月 术前 术后6 个月观察组 127.4 ±7.6 162.2 ±11.3 56.4 ±3.5 79.3 ±4.7对照组 127.7 ±7.8 152.2 ±10.3 56.7 ±3.8 69.3 ±4.4 t 0.225 5.354 0.475 12.714 P 0.822 0.000 0.635 0.000

5.5 2 组术后并发症发生率和脊柱植骨融合率比较:观察组患者的术后并发症发生率低于对照组,P＜0.05;且观察组患者的脊柱植骨融合率高于对照组,P＜0.05。 见表5。

表5 2 组术后并发症发生率和脊柱植骨融合率比较(n,%,n=67)

讨 论

1 胸腰椎多节段骨折的发生机制:胸腰椎多节段骨折是临床上常见的脊柱骨折类型,多是高能量冲击损伤导致,其发病机制复杂,至今尚未阐述清楚[4-5],多数学者认为骨折类型、部位与受伤时身体的姿势和着力部位、身体的重量、暴力的大小及方向等因素有关。 关于胸腰椎多节段骨折的发病机制,主要包括轴向压缩、剪切、过伸、屈曲/牵拉、旋转等,以屈曲/牵拉机制为例:屈曲轴位于前纵韧带的后方,椎体前柱部位容易因暴力压缩而导致骨折,而椎体的中后柱则因牵拉力量损伤。 此时,当暴力从脊柱的一端传播到另一端致脊柱处于极度屈曲时,在某种因素允许继续屈曲活动时,另一个节段的椎体就可能导致骨折,致相连≥2 个椎体的骨折,或是跳跃1 个或多个椎体的传导性骨折。 而由于力在传导过程中不断减弱,从而导致间隔一个或多个椎体的骨折往往比上一个椎体骨折要轻。

2 胸腰椎多节段骨折的分型:目前关于胸腰椎骨折的分型方法有很多,但是多是考虑单个脊柱节段骨折的分型,并以指导临床治疗为出发点。 早期的胸腰椎脊柱骨折主要是根据X 线片检查结果来分型,这种分型方法只对骨折形状做出简单描述,并不能很好的指导临床手术治疗。 近些年来,临床上常用的分型方法是1983 年Denis 等提出的根据椎体解剖结构来分型,将脊柱分成前柱、中柱、后柱,在此基础上将胸腰椎脊柱骨折分成压缩性骨折、爆裂骨折、屈曲牵张性骨折、骨折脱位。 随后AO 组织在考虑了人体脊柱的机械稳定性以及神经损伤的因素后,将骨折按照损伤的程度分成A、B、C 3 型,其中A 型为压缩性骨折,B 型为牵张骨折,C 型为旋转不稳定型骨折,但是并未直观明确的说明脊柱骨折不稳定的因素,也未体现出骨折所导致的神经损伤。 McCormack 等提出载荷分类(LSC),认为评分＜7 分的骨折可进行后路短节段固定,＞7 分的严重骨折只能行前路或前后路联合入路固定。 但TLICS 认为当评分＞5 分时应行手术,根据患者有无神经功能损伤以及后方韧带复合伤来确定手术入路和手术方式。 在胸腰椎多节段脊柱骨折的分型中,标准则更不统一,且相邻多节段与非相邻多节段骨折是否会影响术后恢复的因素也不明确,这使得临床研究设计时存在很大缺陷,难以得到可控的研究结果,相关的分型标准难以指导临床手术的选择。 唐三元[6]等提出了多节段脊柱骨折的分型方法,其是根据骨折数目和中间间隔正常节段数目来分型的,简单易行,目前已在国内临床诊治中得到应用,但是该分型方法并未涉及到关键损伤部位,因此也不利于临床比较。 随后李利[7]等人在唐三元分型的基础上增加了关键损伤部位的概念,即对脊髓脊柱造成严重损伤的部位及骨折的性质,并以损伤重的关键部位排在前面,以ASIA 分级来表示关键部位的脊髓损伤程度,对指导临床治疗具有一定意义。

3 胸腰椎多节段脊柱骨折的手术入路选择:目前临床上关于胸腰椎多节段脊柱骨折的类型、损伤机制等尚未形成统一的认识,因此关于手术选择也一直有争议。 手术方案的选择一般主要根据骨折类型、损伤椎体部位、损伤程度以及损伤部位与其他椎体毗邻关系来确定,通过手术恢复脊柱的连续性、稳定性,接触神经压迫性,尽可能恢复患者的脊髓功能。 手术治疗中按照复位、减压、固定融合的原则来治疗,常见的手术分成前路手术和后路手术。 其中后路手术应用广泛,其具有诸多优点,如术野的暴露简单,对患者造成的医源性损伤小,且周围血管神经较少,更易于临床操作;能通过内固定和撑开器撑开伤椎,对伤椎起到间接减压作用[8-9];对于完全性神经损伤的患者,早期开展后路手术能快速缓解患者的临床症状,促进患者康复。 但是在后路手术中,椎管减压过程中需切除部分脊柱结构,破坏了脊柱的稳定性,影响了术后康复,而且也与手术重建脊柱的稳定性这一手术目标不相符。 前路手术通常适用于前中柱损伤的骨折,操作难度大,但是术中能清楚地暴露出损伤椎管,彻底清除碎骨块、坏死组织等,防止对脊髓和神经的损伤,对于术后康复更有利[10]。一般而言,前路手术对脊髓减压效果更好,远期神经功能恢复较好。 但是前路手术存在创伤大、术中出血量大、对医师技术要求高、脊髓探查困难等缺点,一般条件较差的患者不适合采用前路手术治疗。 而且手术视野中重要脏器多,又因固定节段较长,使得术中显露困难,增加手术难度[11]。

4 不同入路手术的效果:本次研究结果显示:观察组的手术时间和术中出血量均多于对照组,P＜0.05;提示我们前路手术的操作更复杂,对患者的创伤较大。 而观察组与对照组在治疗前后的椎体前缘高度和后凸角对比差异均无统计学意义,P＞0.05,提示我们前路手术和后路手术均能达到满意的解剖学复位效果,能避免术后出现椎体塌陷、矫正度丢失等现象,有助于促进患者术后神经功能恢复。 但是对于脊髓神经功能恢复,观察组优于对照组,P＜0.05;2 组的不完全损伤的B -D 级患者在术后脊髓神经功能改善1 -2 级,且观察组患者术后6 个月的ASIA 的感觉评分、运动评分均高于对照组,P＜0.05;与后路手术对比,前路手术更有助于促进患者脊髓神经功能恢复,远期疗效更佳。 前路手术和后路手术均会在一定程度上改善患者的脊髓神经功能,这是因为术中均对脊髓神经进行了有效的减压,但前路手术的减压更充分、更彻底,故而更有利于术后脊髓神经功能恢复。 观察组术后1 年的脊柱植骨融合率高于对照组,P＜0.05,这可能是因为前路手术在减压中能使得上下相邻椎体实现内固定植骨支撑的作用,提高了脊柱的矢状平衡性,这更有利于增加脊柱高度,恢复脊柱的生理曲度,提高脊柱稳定性,提高脊柱植骨融合率。 观察组的术后并发症低于对照组,P＜0.05,提示我们后路手术的并发症较多,前路手术患者术后恢复快。 临床医师和护理人员应做好患者围术期的工作,术中谨慎操作,并不断总结经验,保证手术效果的同时避免误伤,术后加强对患者的保护,避免腰背部外伤,避免过早的功能锻炼,减少术后并发症发生。 在胸腰椎多节段脊柱骨折患者的治疗中,其目标是在促进患者脊髓神经功能恢复的同时对脊柱稳定性进行重建,确保复位的有效性,纠正椎体丢失的高度,促进骨折愈合。 因此,在手术的选择中应首先考虑到患者的脊髓神经损伤情况,对于脊髓神经损伤较为轻微的患者,宜选择后路手术治疗;对于脊髓神经损伤较重的患者则优先选择前路手术治疗。

综上所述,前路手术与后路手术在胸腰椎多节段脊柱骨折治疗中应用均能达到满意的解剖学复位效果,其中前路手术操作难度大,手术创伤大,但对于脊髓神经功能恢复更有利。 临床医师应结合患者的个体化情况合理选择术式,首要考虑脊髓神经损伤程度,早期彻底减压有利于恢复脊髓功能。 同时还应在现实情况下不断总结手术经验,术中谨慎操作,术后加强对患者的保护,提高手术效果,减少术后并发症发生。 另外,还可灌注人工智能技术与医疗的结合,开发手术机器人等,使得胸腰椎多节段脊柱骨折的手术治疗更加尽善尽美,为广大患者带来更大的获益。