基于网络的情景模拟教学在“四证合一”研究生危重症教学中的应用探讨

陈莉娜，孙悦，左蕾

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011）

0 引言

“四证合一”主要指专业型硕士，简称专硕，学生需要在读期间通过规培结业考试和执业医师考试，获取学历证、学位证、执业医师证、规培证，所以四证合一研究生时间紧、任务重，需要在有限的时间内掌握大量的临床技能，其中，重症患者病情危重、病情变化迅猛，准确地对危重症患者做出快速、准确的判断及正确的处理至关重要，但研究生在重症医学科轮转时间有限，直接参与危重症抢救机会不多，造成处理危重症患者实践能力提高受限，而传统的教学模式一定程度影响了学生的积极性及学习效率[1]，这就需要我们不断在原有的教学基础上探索与发掘新的教学方法，创造更多优质实践机会提高医学研究生实际救治能力，促进重症医学人才的培养。“情景”一词来源于英文simulation，情景模拟教学是指通过设计典型的病例或案例，通过模拟临床情景、诊疗过程，将医学融合模拟与课堂教学相结合，提高学生参与度，激发学习热情与兴趣，增进学习者感情体验的一种教学方法[2]，本文作者在之前的研究中多次阐述了情景模拟教学法在医学教育中的优越性[3-5]，本科室也积累了丰富的情景模拟教学经验；目前，互联网时代与高等教育领域齐驱并进，微课、慕课纷纷兴起，使教学主体更呈现出多元化[6]，本研究将情景模拟法同互联网结合，探索一种高效的教学方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取轮转本院创伤重症监护室（TICU）2019年12月至2021年12月86名“四证合一”研究生作为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组43名，两组在年龄、性别等资料差异无统计学意义。

1.2 教学内容

主要为多发创伤、重型颅脑损伤、创伤性凝血病、连枷胸、创伤性休克、感染性休克、多脏器功能不全患者的救治。

1.3 方法

对照组：临床带教老师要求研究生复习以上教学内容理论知识并推荐相关指南阅读，研究生在指导教师的指导下完成以上病种患者的救治，带教医师进行总结及答疑。

实验组：在常规教学的基础上实行基于网络的情景模拟教学，所有情景模拟排练和资料查询均在课余时间准备，具体实施步骤包括 ：

（1）教学准备：带教老师建立教学微信群，并选定教学内容，通过互联网数据平台筛选相关的教学视频、资料，同时对于重点、难点进行微课讲解，发放在微信群中，鼓励学生进入中国知网等网站搜索该疾病相关文献并发放在微信群中分享、讨论，最后由带教老师点评；鼓励学生自行详细设计情景模拟教学脚本，包括各个角色表情、体位、语言，力求逼真，重点突出疾病的特点及救治过程，其中要包括医患沟通环节，脚本发放在微信群中，教师引导学生讨论、修改，直至确定最终脚本。

（2）实施过程：在ICU模拟病房，研究生分别扮演医生、护士、病人、患者家属，进行包括就诊、接诊、病史采集、查体、查房、检查单汇报、病情诊断及处理，并将整个过程录下视频。

（3）总结阶段：由研究生先病例分析，总结病例特点，再提出问题，带教老师充分解答相关提出的问题，并将教学视频发至微信群中，课后继续讨论、分享经验，学习结束后对学生进行考核，并分发调查问卷，同时对带教老师分发问卷，评估每位学生在不同教学模式下的学习情况，分析基于网络环境的情景模拟互动教学法的有效性，并分析教学中存在的问题。

1.4 观察指标

（1）评价轮转研究生各项临床能力：教学阶段结束后对两组研究生进行临床理论及实践技能考核，包括基本理论考核、病史汇报、体格检查、团队互相协作、课堂活跃度等综合能力进行评价，每项满分100分，分数越高，表示此项学习效果越好。

（2）评价教学形式的满意度：采用调查问卷的方式，用5个等级评价两组研究生在教学学习形式的满意度。

（3）评价评判性思维能力：采用改良的评判性思维能力测量表（CDTI-CV），该量表包括：寻求真理性、思想开放性、分析性、系统化性、自信性、求知欲、认知成熟度，其中每个维度包含10项内容，量表分数为70- 420分，评判性思维能力越强分数越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生对教学满意度的比较

实验组对教学满意率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生对教学的满意度比较（n）

2.2 两组学生临床技能成绩比较

实验组及对照组在掌握理论知识对比，其差异无统计学意义，实验组在汇报病史、体格检查、综合能力以及团队协作能力、课堂活跃度等指标得分优于对照组，两组数据间相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生各项临床技能成绩（ ±s，分）

表2 两组学生各项临床技能成绩（ ±s，分）

理论知识 病史汇报 体格检查 综合能力 协作能力 课堂活跃度试验组 90±4.5384.13±5.6389.54±4.6893.21±4.3585.31±3.7185.31±3.71对照组 89±5.6784.13±5.6378.73±5.1485.31±3.7185.31±3.7170.56±5.040.68384.13±5.638.142 85.31±3.7185.31±3.7112.765 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 两组学生评判性思维能力测量表（CDTICV）得分比较

实验组及对照组评判性思维能力测量表（CDTI-CV）总分优于对照组，两组数据间相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学生CDTI-CV总分（ ±s，分）

表3 两组学生CDTI-CV总分（ ±s，分）

CDTI-CV总分实验组 401±5.23 对照组 401±5.23 t 7.835 P＜0.01

3 讨论

本研究结果表明：实验组对教学方法的满意度高于对照组；实验组在汇报病史、体格检查、综合能力、协作能力、课堂活跃度等临床综合能力各项均优于对照组；评判性思维能力上实验组要优于对照组。由此可见，基于网络的情景模拟教学在“四证合一”研究生危重症教学中能够提高学生的综合临床能力，能够培养学生的评判性思维能力，这对培养学生临床思维、提高临床技能有很大帮助。虽然实施效果明显，仍有许多细节需要根据师生反馈和课堂效果进行调整及完善，同时过程中仍存在一定困难，比如何在微信群中或在微课中将理论知识点与临床实践结合起来，引导学生讨论并让其掌握相关知识重点、如何保证让所有学生均参与互动等。

急危重症医学涵盖的知识范围广，覆盖的知识层面也比较多，是临床医学生学习中的重点，能否对急危重症患者及时且准确地做出判断和救护，与患者的安危和抢救的成败直接相关。传统教学模式可能导致就业后实践跟不上理论，操作技能跟不上思想[7]。情景模拟教学是医学教育改革的重要内容，通过模拟事件或模拟事物发生发展的环境和过程，让受教育者短时间内提高能力，理解教学内容[8]，近年来，强调以学生为教学主体的教育理念已成为教学主流，学生在教师的指导下设计模拟脚本，对病例情景模拟教学进行救治演练，医学情景模拟教学让“医生”与“患者”面对面交流，可使“四证合一”研究生直接参与“救治工作”，而且通过设计情景达到逼真的效果；这种教学方法要求双方都对疾病的临床表现和诊疗思维有系统的认识，通过互换角色，轮转医师对患者的疾苦有更深刻的感性认识，在处理患者与沟通时更会换位思考，更好的帮助患者解决问题，同时锻炼了处理问题、解决问题的能力[2]。情景模拟教学能够提供更接近真实、安全的教学环境，提高轮转医师的临床诊疗能力同时不损害患者的利益，减低医疗安全问题，培训过程可重复播放，针对性较强，教学难度、进程可控，得到及时的反馈；重复性强，可以反复实践，同时增加临床少见病例的实践机会[9-10]。

近年来，重症医学专业发展迅速,但仍存在发展不均衡,重症医学诊疗水平差异极大,区域之间、医师资源之间治疗水平具有明显差距,当下互联网时代与高等教育共同发展，互联网教学在临床带教中将会发挥越来越大的作用，教师要主动适应新的教学方式。互联网提供海量信息，翻转课堂、微课、慕课纷纷兴起，特别是以直播社区、移动听评课系统等为代表的最新智能技术在教学领域中的应用[11]，打破了传统教学的单一性，使教学主体呈现出多元化，学生借助网络信息技术提供的信息，能够感受典型案例化的教与学情景，可借助通微视频、微课方式进行教学而且其具有时间短、针对性强等优点，使得教学载体具有立体性，突破了教学时间与空间限制，符合碎片化学习需求，从而提升教学效率。将重症与互联网联系起来，为重症医学规范化培训提供了可能，从而实现精准、快速、高质量的重症患者救治。

本文作者在之前对情景模拟法教学有过较深刻的探讨，本研究继续将互联网及情景模拟法结合起来，并充分论证了其优越性，是教学改革的又一次有益探索，在组织实施过程中即时师生互动、调动学生参与性，教师也可以了解每一名参与学生的情况从而提升教学效果，旨在将情景模拟医学教育应用在重症医学临床实践培养中，建成学习资源丰富、有序、教师引导互动、可反馈的学生自主学习网络环境，研究探究满足现阶段医学专业人才培养模式。