D-2聚体和CRP对预测急性胰腺炎严重程度的意义

龙国庆，童钟

（合肥市第一人民医院，安徽 合肥 230000）

0 引言

急性胰腺炎（AP）的病因有胆源性，高脂血症，酒精性等等，其危险因素和疾病的病因影响AP患者的预后[1]。胰腺炎是多种病因引起的胰酶提前激活从而导致胰腺自身消化的疾病，大多数属于自限性疾病，轻症胰腺炎的预后较为良好，但胰腺酶进入血液，会导致全身器官损伤，引起炎性介质的大量释放，从而引起全身炎症反应综合征，对胰腺外脏器功能造成损害，再加上微循环的障碍以及后期肠道菌群的移位，这些因素共同导致出现多器官功能衰竭，其病死率高达30%。大约10%至20%的病例与全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官衰竭和感染并发症有关，胰腺炎急性期的早期死亡与持续性器官衰竭的发展有关，而后期的死亡原因主要是感染引起的[2]。以往研究结果显示，急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）是评估急性胰腺炎严重程度的常用指标[3]；C-反应蛋白（CRP）是一种非特异性炎症蛋白，一般在机体出现感染时会升高，特别是细菌感染，因此也可以有效鉴别细菌及病毒感染，其对炎症反应敏感度高[4]，血栓主要由交联纤维蛋白组成，其纤维蛋白分子以D-D方式连接，在纤溶酶水解蛋白时，会产生D-2聚体这种特异性降解产物，因此，D-2聚体升高提示体内纤溶功能亢进，机体处于高凝状态[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2021年1月在本院就住院治疗的76例急性胰腺炎患者进行分组，根据病情严重程度将其分为轻症组和非轻症组两组。轻症组54例，男女分别为31，23例，平均年龄46岁；非轻症组22例，男女分别为12，10例，平均年龄42.5岁。以上患者均符合急性胰腺炎的诊断标准：（1）中上腹部疼痛不适；（2）血清淀粉酶或脂肪酶超过正常值3倍以上；（3）影像学检查提示胰腺周围渗出或坏死样改变。排除标准：（1）发病到入院时间超过48小时；（2）本次发病住院前接受过过相关治疗；（3）哺乳期或妊娠女性；（4）合并免疫性疾病或其他急慢性炎症性疾病；（5）慢性胰腺炎；（6）合并血液性疾病或恶性肿瘤。所有研究对象均自愿参与本研究，并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 Ranson评分

这是第一个在临床上使用的对急性胰腺炎严重程度做出判断的评分系统，这个主要是由入院时的5项指标和入院后48小时的6项指标共同组成。一般符合三项以上的即为重症患者，AP患者的病死率随Ranson评分的增加而升高。其缺点是必须在入院的48小时内得到这些数据，实行起来较为繁琐[6]。

1.2.2 标本检测

所有患者入组后24小时内由科室护理人员对患者床旁采集静脉血标本，然后进行检测CRP和D-二聚体。采用抗凝试管血标本在4℃的温度下，用离心机每3000r／min的转速下离心5min，离心半径10cm，取离心后的上层液放于-80℃的冰箱予以保存待检，然后在48h内完成标本检测。这个过程中采用西门子 BNⅡ全自动特定蛋白分析仪检测血浆CRP水平，然后用CSl300全自动血凝分析仪(日本希森美康公司)采用ELISA检测D-二聚体水平。

1.3 统计学处理

我们采用SPSS 26.0软件，计量资料用中位数（x）表示，两组间比较采用独立样本符合正态分布的使用t检验，不符合正态分布的使用秩和检验。CRP、D-2聚体和Ranson评分的相关性采用Pearson相关性分析。各实验室指标诊断价值通过受试者工作特征（ROC）来表达，用MedCalc软件制作了两者及联合指标的ROC曲线，并确定诊断最佳截断值、灵敏度及特异度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同严重程度急性胰腺炎患者CRP、D-2聚体、住院时长、BUN的比较，重度患者的D-2聚体、CRP、住院时长明显高于轻度，差异有统计学意义(P＜0.05)，而年龄和BUN水平差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 轻症组和重症组血清CRP、D-2聚体、BUN比较

2.2 D-2聚体和C-反应蛋白水平与Ranson评分的相关性分析，通过Spearman相关性分析显示，我们可以看出：入院时的D-2聚体、CRP水平与Ranson评分显著正相关（r1=0.692，r2=0.816，P＜0.05），见表2。

表2 CRP和D-2聚体与Ranson评分的相关性分析

2.3 D-2聚体、CRP单独及联合检测诊断AP严重程度的ROC曲线见表3，我们可以看出两者联合的曲线下面积最大，因此D-2聚体和CRP联合对AP病情严重程度的评估价值最高。

表3 C-反应蛋白、D-2聚体单独及联合检测急性胰腺炎的ROC曲线

2.4 CRP、D-2聚体及两者者联合对AP患者严重程度的预测价值分析

以CRP＞49.175为截断点,预测AP患者发展成重症胰腺炎的AUC为0.835，敏感度为77.3%，特异性为88.9%；以D-2聚体＞1.870为截断点，预测AP患者发展成重症胰腺炎的AUC为0.899，敏感度为72.7%，特异性为90.7%；两者联合预测AP患者发展成重症胰腺炎的AUC为0.952，敏感度为100%，特异性为83.3%，预测价值显著优于两者单独检测，见表4。

表4 D-2聚体、C-反应蛋白预测AP严重程度的诊断效能(n,%)

3 讨论

急性胰腺炎(AP)在外科急腹症中发病率高，仅次于急性阑尾炎，胆石症，消化道穿孔等等[7]。它也是全世界最常见的胰腺疾病[8]。急性胰腺炎有两个阶段：全身性炎症反应综合征和由此导致的器官衰竭在早期阶段占主导地位。目前还没有治疗AP的有效药物，我们对于胰腺炎的治疗都是支持性为主，对于重症胰腺炎，特别是高脂血症引起，我们应当尽早进行血浆置换和血液净化[7]。因此，快速评估病情严重程度和评估预后是决定治疗策略的关键[9]。

CRP是一种在机体感染和组织受到创伤时短时迅速升高的炎症反应蛋白，主要是由肝脏产生，也可出现在其他一些肌肉、腺细胞等[10]，CRP在炎症反应2-3d时可达到峰值，在体内感染症状好转的时候可逐步下降[11]，CRP主要的作用一方面是通过加强吞噬细胞的吞噬作用，另一方面是激活补体来清除一些坏死组织，来巩固机体的免疫系统[12]。本研究发现，早期轻症胰腺炎的CRP明显低于非轻症胰腺炎，且组间差异有统计学意义。CRP ＞49.175时，其预测AP患者发展成重症胰腺炎的AUC为0.835，敏感度为77.3%，特异性为88.9%，说明CRP在预测炎症加重方面具有较高效能。

D-2聚体是由活化的纤维蛋白单体交联之后并被纤溶酶水解形成的特异性产物，AP爆发时会有大量的炎性介质和各种细胞因子激活导致机体内内外凝血途径激活，从而导致机体处于高凝状态。而这个过程中会导致大量的凝血因子被消耗，又引起继发性纤溶功能亢进，生成大量纤维蛋白降解产物，我们发现在重症胰腺炎中（特别是高脂血症胰腺炎）D-2聚体水平高低与严重程度呈正相关[13]。与而且有多例报道D-2聚体入院时血浆D-二聚体水平可作为评估AP患者可能出现器官功能衰竭较好的指标[14]。我们研究发现当D-2聚体＞1.870，预测AP患者发展成重症胰腺炎的AUC为0.899，敏感度为72.7%，特异性为90.7%，我们认为D-二聚体增高反应了体内纤维蛋白降解产物水平较高，提示继发性纤溶功能亢进，可引起多器官功能受损，且有血栓形成倾向。还会促进局部炎症细胞释放某些细胞因子，加剧胰腺微循环障碍，导致病情恶化[15]。

急性胰腺炎的治疗需要在早期进行，因此我们的早期诊断是为治疗服务的，最初的治疗应该放在液体复苏上面，一些数据支持林格氏乳酸盐而不是生理盐水，一般不推荐使用羟乙基淀粉作为复苏的药物[16]。不推荐在急性胰腺炎中常规使用预防性抗生素，也不建议在没有合并急性胆管炎的情况下进行紧急内窥镜逆行胰胆管造影术。应鼓励而不是避免早期口服喂养，并不鼓励使用肠外营养。胆源性胰腺炎入院时应同时行胆囊切除术，以防止将来发生急性胰腺炎。酒精继发的急性胰腺炎患者应接受酒精咨询。特别是对于高脂血症性胰腺炎的治疗，除了一些抑酸、抑酶、补液等基础治疗措施，我们需要降高甘油三酯的水平，目前有文献报道肝素和胰岛素能够激活脂蛋白脂酶(LPL)，从而降低血浆甘油三酯水平，似乎是目前安全、有效的一线治疗方法。但是尚未得到有效的证实[17]。现在随着血液净化技术不断的发展，它主要利用一些特异性的吸附物质将血中的甘油三酯及一些炎性介质去除，且不需要输注一些蛋白及血浆，医疗成本低，安全性较高。与传统药物联合治疗后能明显降低病死率[18]。

综上所述，D-2聚体、CRP联合检测可提高预测AP发展成重症的敏感度和准确性，对于AP的治疗有很大的临床价值，但由于临床局限性，后期需要扩大样本量来进一步研究[19]。