老年骨折患者术后低钾血症风险预测模型的构建

庄晓珊 沈翠珍* 陈亚萍 陈丹 王翠娟 陈婷婷

骨折是临床老年患者常见疾病，其发生率逐年增加[1］，低钾血症是老年骨折患者术后最常见的并发症之一[2］。老年骨折患者一旦出现低钾血症，不仅对恢复有影响，还可能引起呼吸肌麻痹、心律失常，甚至危及生命。国内外流行病学调查显示，老年住院患者低钾血症的发生率为8.9%～25.0%[3］，研究表明有低钾血症的患者比一般患者增加4倍的住院时间和10倍的死亡率[4］。目前有部分学者对骨折和手术引起老年患者低钾血症进行报道，故有必要对影响老年骨折患者术后低钾血症的危险因素进行分析，建立个体化预测低钾血症风险的列线图模型，早期识别高危患者，制定有效的预防和干预措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2019年8月老年骨折患者260例为建模组，收集2019年9月至2020年7月老年骨折患者102例为验证组。纳入标准：年龄≥60岁；X线提示颈或胸或腰椎骨折、或骨盆骨折、髋部骨折（包含股骨骨折）、四肢骨折等；已采取开放手术治疗。排除标准：肾功能不全、原发性醛固酮增多症（PA）、库欣综合征（CS）、肿瘤、结核、甲状旁腺亢进、脏器衰竭，微创手术，习惯性低钾，阿尔兹海默病不能配合进食，术前有低钾血症者。建模队列与验证队列一般资料比较，患者年龄、性别构成、受教育程度、烟酒史等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 通过万方数据库、中国知网期刊数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、PubMed、EMBASE和EBSCO等数据库检索有关低钾血症的文献，并结合临床资料，选取可能与低钾危急值相关的危险因素纳入研究，共入选16个危险因素。低钾血症标准：血钾浓度为＜3.5 mmol/L，为术后1～7 d内第1次发生的低钾血症。应用电子病例信息系统，由骨科高级责任护士2名收集骨科病房符合纳入标准的患者的病历资料，包括年龄、性别、受教育程度、骨折部位、既往史、用药史，手术方式、有无使用利尿剂、术前白蛋白、术前白细胞、术后1～7 d血钾浓度，将患者临床资料填入自制表中，另安排1名研究者负责校对。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布计量资料用（±s）表示，采用t检验；偏态分布计量资料用M（Q1，Q3）表示，用秩和检验；计数资料用%表示，用卡方检验或确切概率法。采用Logistic多元回归分析老年骨折患者术后低钾血症发生的独立影响因素，并建立模型，模型拟合度采用Hosmer-Lemeshow检验。通过ROC曲线下面积、灵敏度、特异度、准确率等预测模型进行评价，并确定最佳临界值。采用Framingham风险评分方法，采用STATA软件绘制可视化老年骨科术后低钾预测模型列线图。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.3 术后低钾血症影响因素的Logistic多元回归分析 年龄、既往史疾病种类、利尿剂、关节置换术、手术持续时间是老年骨折患者术后低钾血症的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 低钾血症影响因素的Logistic回归结果

2.4 老年骨折患者术后低钾血症风险预测模型构建 构建发生低钾血症风险预测模型方程为Logit P=-4.159+1.134×年 龄+0.579×既 往 史 疾 病 种 类+1.165×利尿剂+0.932×关节置换术+2.234×手术时间。Hosmer-Lemeshow检验P=0.215，预测值和观察值差异无统计学意义，表明模型拟合度较好。以Logit P为检验变量，以是否发生低血钾为状态变量，对该回归方程进行ROC曲线分析，以约登指数最大所对应的概率值为预测模型的最佳临界值。验证结果显示，ROC曲线下面积为0.859，95%CI：0.765～0.952，P＜0.05，表明构建的风险预测模型具有区分低钾患者和无低钾患者的能力。约登指数为0.593，敏感度为0.800，特异度为0.793，预测准确率为79.4%。见图1。

图1 预测老年骨折患者术后低钾血症风险模型的ROC曲线

2.5 老年骨折患者术后低钾血症风险预测列线图 见图2。

图2 预测老年骨折患者术后低钾血症风险模型的列线图

2.1 一般资料 建模组患者260例，男119例，女141例；年龄60～93（70.1±8.56）岁。发生低钾血症者40例（15.4%），未发生低钾血症者220例（84.6%）。其中轻度低钾者10例，中度低钾者29例，重度低钾者1例，低钾发生时间为术后1～7 d内。验证组患者102例，男41例，女61例；年龄60～93（72.25±5.76）岁。发生低钾血症20例（19.6%），其中轻度低钾者14例，中度低钾者6例，发生时间为术后1～6 d内。

2.2 老年骨折患者术后低钾血症影响因素的单因素分析 年龄、骨折部位、既往史疾病种类、高血压、降压药物种类、围术期利尿剂应用、手术方式、手术持续时间、术中是否输血是老年骨折患者术后低钾血症的影响因素（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者单因素比较[n（%）］

3 讨论

老年骨折患者术后低钾血症会导致患者纳差、乏力，直接影响患者术后早期活动，延迟下床时间及易发生跌倒等不良事件。卧床时间的延长会导致更多并发症的发生，从而延缓康复、增加患者住院时间和经济负担，严重者可致患者心律失常甚至死亡。故在对老年骨折术后患者的护理工作中，应全面评估患者，评估患者现存的危险因素，并针对主要危险因素采取干预措施，建立综合性的护理和治疗方案，实施正确的护理程序，从而更加有效的预防低钾血症的发生。

NILSSON等[5］报道高龄是发生低钾血症的危险因素之一，尤其是≥75岁的老年患者，这与本资料结果一致，该年龄段患者低钾血症发生率是＜75岁患者的3.107倍。患者增加一种合并疾病时，术后低钾风险将增加1.783倍。随着年龄增长，尤其是合并多种疾病时，因各种脏器代偿及调整功能减退，机体对钾代谢顺应性降低，易产生血钾紊乱，且老年人血钾紊乱与诸多疾病及临床用药相互影响，一旦发生后纠正困难。此外，低钾血症的临床表现较为隐匿，部分老年患者由于长期处于慢性低钾血症状态，机体已经适应，症状常不明显，以致未及时处理导致预后较差，甚至危及生命，因此早期预测、早期防治干预显得尤为重要。

大量研究表明利尿剂的使用是低钾血症发生的危险因素，这与本资料结果一致，利尿剂使用者发生低钾血症的风险是未使用者的3.207倍。患有高血压的老年人常使用多种降压药物，其中包括噻嗪类利尿剂。有报道老年人因用药种类多，服药时间长，更易发生低血钾，是药源性低血钾的易患人群[6］。本资料中，老年患者大多患有≥2种基础疾病，服用或注射噻嗪类利尿剂，肢体肿胀明显者使用甘露醇或甘油果糖等脱水剂，故药物的使用提高患者术后低钾血症的发生。因此，对伴有高血压且使用利尿剂或脱水剂的老年患者应高度重视，术后应适当补钾。

本资料结果显示，接受关节置换术的老年患者发生低钾血症的概率更高，关节置换术患者为髋部骨折患者。有报道[7］指出骨折后失血是致骨折后电解质紊乱的原因之一，这因骨折局部出血后血容量减少所致，有学者观察到老年髋部骨折术后常出现不同程度的贫血情况，被认为是围术期隐性失血所致，且隐性失血是显性失血的6倍[8］，失血的同时伴随着血钾的丢失，则易发生低钾血症。另外，术中大量输液也可造成血液稀释，引起患者血钾偏低。有研究发现，血钾水平在术中、术后、术后24 h均低于术前[9］，故有学者建议在术中使用极化液或乳酸钠林格注射液预防因手术引起的低钾血症[10］。因此，在临床上应加强关节置换术围术期的监测，根据患者临床症状、体征、病史进行及时、适量的补钾治疗，使用极化液或乳酸钠林格注射液保护心肌细胞，改善心肌缺血，维持内环境的稳定；加强饮食及活动的宣教，并监督宣教的落实情况，以达到预防术后低钾血症发生的目的。

本资料结果显示，手术持续时间＞120 min对老年骨折患者术后低钾血症发生影响较大，风险增加9.336倍。因术前禁食禁饮、手术时间长，未及时补充钾离子导致摄入减少；手术可能导致酸碱平衡紊乱，如代谢性碱中毒常伴发低钾血症。叶辉等[11］发现手术时间长、术中大量失血及输血可能是引起直肠癌患者术后低钾血症的原因之一，也有研究[12］表明血钾的异常增加患者在麻醉手术中的风险，手术时间的延长，更易导致患者电解质的紊乱。因此，对于手术时间长的患者，术后应加强电解质的监测，必要时预防性补充钾离子。

本研究建立的老年骨折患者术后低钾血症风险预测模型具有良好的区分度和精准度，列线图为临床识别低钾血症高风险患者提供了可视化工具，根据危险因素可以直观地预测低钾血症发生的概率。有助于提高医护工作者对老年骨折患者术后低钾血症的关注程度，并采取相应的干预措施，减少低钾血症的发生，提高医疗及护理质量。