静脉注射和口服活性维生素D3对尿毒症性甲旁亢患者的治疗效果分析

曹胜 戴淑芝 张继来

（丹江口市第一医院，湖北 丹江口 442700）

继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）是尿毒症患者常见且严重的并发症类型，是以低血磷、高血镁、高血钙为特征的慢性代偿性表现，长期甲状旁腺增生导致形成功能自主的腺瘤[1]。尿毒症由于肾功能不全、血钙低、磷潴留等，可出现多组织、多器官损伤，伴随肾功能的进一步损害，会加重高磷血症、低钙血症，甲状腺分泌大量甲状旁腺激素，导致甲旁亢的发生。近年来，尿毒症性甲旁亢患者实施活性维生素D3治疗取得良好的疗效，大部分患者病情得到有效控制。常规活性维生素D3为口服用药，而对于病情严重的甲旁亢患者难以快速达到有效的血药浓度，若加大剂量治疗还存在患者依从性等问题。骨化三醇注射液是新兴活性维生素D3药物，具有耐受性好、生物利用度高等特点[2-3]。本研究选取66例本院收治的尿毒症性甲旁亢患者进行分析，旨在探讨为其实施静脉注射和口服活性维生素D3治疗的效果，现报道如下。

1 一般资料及方法

1.1 临床资料

本调研中66例研究对象选取为2019年6月至2020年8月间我院收治的尿毒症性甲旁亢患者。纳入标准：患者均符合尿毒症相关诊断标准[4]；接受维持性血液透析治疗且病情稳定；近1个月无口服或静脉活性维生素D3应用史；甲状旁腺激素PTH＞300pg/mL。排除标准：脑血管意外、心衰患者；严重肝病、营养不良者；恶性肿瘤患者。

入选对象通过计算机产生随机数抽样方法分组。参考组（n=33）男性20例，女性13例；年龄48～75岁，均值（61.38±2.36）岁；平均病程（4.24±1.83）年；平均透析时间（6.29±1.77）年。探析组（n=33）男性19例，女性14例；年龄49～74岁，均值（61.49±2.15）岁；平均病程（4.38±1.75）年；平均透析时间（6.34±1.68）年。入组患者基线资料（年龄、性别、病程、透析时间）差异不显著（P＞0.05）。

1.2 方法

参考组患者实施口服活性维生素D3治疗：将骨化三醇胶丸（生产厂商：R.P. Scherer GmbH & Co.KG；药品批号：国药准字J20150011；药品规格：0.25 μg*10 s）予以患者口服治疗，每日晨服0.25 μg，共治疗8周。

探析组患者实施静脉注射活性维生素D3治疗：将1μg骨化三醇注射液（生产厂商：HOSPIRA S.P.A.；药品批号：H20140254；药品规格：1 mL: 2 μg）加入2 mL生理盐水中，在血液透析回血时，于静脉壶中予以患者静推治疗，2～3次/周，持续治疗8周。

1.3 观察指标

比较观察两组患者临床疗效、实验室指标、不良反应等。（1）临床疗效评定标准[5]：显效为患者治疗后关节痛、皮肤瘙痒、骨痛等症消失，实验室指标检查结果提示正常；有效为患者关节痛等症明显改善，实验室指标基本恢复正常；无效为关节痛等症无明显改善，实验室指标与治疗前相比无明显差异。总有效率=[（显效+有效）/总例数]×100%。（2）实验室指标：治疗前后分别采集患者5 mL清晨空腹静脉血，经2000 r/min离心10 min，分离血清待测。使用生化自动分析仪（美国贝克曼）采用比色法检测患者AKP（血碱性磷酸酶）、血磷、血钙水平；使用上海酶联生物有限公司提供的试剂盒，采用酶联免疫吸附法检测患者iPTH（血清全段甲状旁腺激素）水平，严格根据试剂盒说明书进行相关操作。其中AKP正常值范围为45～125 μ/L，血磷正常值范围为0.87～1.46 mmol/L，血钙正常值范围为2.1～2.5 mmol/L，iPTH正常值范围为12～65 pg/mL。（3）不良反应：记录患者恶心、头晕头痛、腹痛、高钙血症和高磷血症发生情况，不良反应总发生率=[（高钙血症+高磷血症+恶心+头晕头痛+腹痛）/总例数]×100%。（4）症状评分：对两组患者治疗前、治疗8周后的不宁腿、瘙痒、贫血、骨痛症状进行评分，各症状从无到非常明显依次计分0～10分，得分越高表示患者症状越严重。（5）临床指标：采集两组患者清晨空腹静脉血，检验并详细记录两组患者血肌酐指标（Scr）、C反应蛋白（CRP）指标和尿素氮（BUN）指标值。

1.4 统计学检验

通过SPSS 23.0检验数据，以（±s）表示症状评分、实验室指标等，使用t检验，临床疗效、不良反应行χ2检验，以[n（%）]表示，P＜0.05统计学意义形成。

2 结果

2.1 两组临床疗效分析

探析组治疗总有效率高于参考组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床治疗效果分析[n（%）]

2.2 两组治疗前后实验室指标水平分析

探析组患者治疗8周后iPTH、AKP、血钙水平均低于参考组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后实验室指标水平分析（±s）

表2 两组治疗前后实验室指标水平分析（±s）

组别 iPTH（pg/mL） AKP（μ/L） 血磷（mmol/L） 血钙（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后探析组（n=33）730.35±191.26 336.23±133.21 130.41±55.37 107.24±15.37 1.64±0.17 1.67±0.13 2.27±0.12 0.30±0.08参考组（n=33）731.07±190.25 442.32±147.25 129.08±50.46 115.26±16.15 1.65±0.16 1.66±0.15 2.26±0.09 0.39±0.08 t 0.0153 3.0692 0.1019 2.0664 0.2460 0.2894 0.3829 4.5697 P 0.9878 0.0031 0.9191 0.0428 0.8064 0.7732 0.7030 0.0000

2.3 两组不良反应发生情况分析

探析组不良反应发生率明显低于参考组（P＜0.05），但两组患者不良反应均较轻微，在停用活性维生素D3或经对症治疗后均得到缓解，见表3。

表3 两组不良反应发生情况分析[n（%）]

2.4 两组治疗前后症状评分分析

两组治疗前症状评分结果差别无统计学分析意义（P＞0.05）；探析组患者治疗8周后不宁腿、瘙痒、贫血、骨痛等症状评分均低于参考组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后症状评分分析（±s，分）

表4 两组治疗前后症状评分分析（±s，分）

组别 不宁腿 瘙痒 贫血 骨痛治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后探析组（n=33）8.72±1.26 3.81±0.87 8.42±1.23 3.95±0.72 7.65±1.24 2.54±0.83 9.02±0.37 3.19±0.48参考组（n=33）8.95±1.08 4.65±0.92 8.51±1.16 4.53±0.81 7.78±1.32 3.10±0.96 9.09±0.42 4.02±0.93 t 0.7961 3.8109 0.3057 3.0743 0.4123 2.5349 0.7184 4.5558 P 0.4289 0.0003 0.7608 0.0031 0.6815 0.0137 0.4751 0.0000

2.5 两组治疗前后临床指标水平分析

两组治疗前临床指标差别无统计学分析意义（P＞0.05）；探析组患者治疗8周后Scr、CRP、BUN水平均低于参考组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后临床指标分析（±s）

表5 两组治疗前后临床指标分析（±s）

组别 Scr（μmmol/L） CRP（mg/L） BUN（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后探析组（n=33） 842.65±75.42 765.42±45.24 0.49±0.12 0.31±0.08 23.95±4.18 19.12±1.19参考组（n=33） 846.37±75.81 798.65±37.62 0.51±0.16 0.42±0.09 24.12±4.05 21.25±1.02 t 0.1998 3.2443 0.5744 5.2476 0.1677 7.8068 P 0.8422 0.0019 0.5677 0.0000 0.8673 0.0000

3 讨论

尿毒症性甲旁亢发病机制在于肾小球滤过率降低，磷潴留，肾脏合成1,25（OH）2d3下降，钙吸收量减少，低钙血症加重，以致甲状旁腺分泌亢进[6]。可导致患者高钙血症、骨折、骨痛等，还可能威胁患者机体多个器官系统。应积极开展有效治疗，以控制病情进展。甲旁亢是肾衰竭终末期血液透析患者最主要、最常见、最严重的并发症之一，伴随透析时间延长，患者

继发性甲旁亢的发生率也随之增高。由于1,25（OH）

2d3缺乏在尿毒症性甲旁亢发生、发展的过程中发挥重

要作用，故补充1,25（OH）2d3治疗对于尿毒症性甲旁

亢具有良好疗效[7]。

骨化三醇即1,25-（OH）2-D3，是维生素D3最重要的活性代谢产物之一，能够对钙、骨的代谢发挥生物学作用，是目前继发性甲旁亢主要的治疗药物。骨化三醇能够直接作用于甲状旁腺，增加其对钙的敏感度，抑制甲状旁腺合成分泌，有效恢复钙调定点，同时促进小肠对钙的吸收，升高机体血钙水平，促进维生素D3受体合成，有效恢复甲状旁腺的分泌调节功能，降低甲状旁腺激素分泌量[8]。而注射给药方法对降低iPTH、调节钙磷代谢方面更具优势，由于静脉注射能够较快达到较高的血浆浓度，更快缓解临床症状，在相同剂量下，静脉注射骨化三醇生物利用度明显高于口服用药，药物起效更快，药效更持久。此外，活性维生素D3经静脉注射用药患者不必吞服大量药片，经透析静脉给药，患者更易接受，依从性相对更高[9]。本次研究数据表明，探析组治疗总有效率明显高于参考组，探析组患者治疗8周后iPTH、AKP、血钙水平均低于参考组，探析组不良反应发生率明显低于参考组，两组数据经检验有统计学意义（P＜0.05）。充分说明了针对尿毒症性甲旁亢患者采用静脉注射活性维生素D3的治疗方式，能更好的改善患者临床症状，有效缓解患者骨痛、瘙痒等情况，还能显著改善患者机体血肌酐、C反应蛋白等指标。分析原因主要是由于通过注射骨化三醇治疗，能较好的调节机体钙磷代谢情况，治疗尿毒症性甲旁腺，对于甲旁腺的分泌和合成发挥良好的抑制作用，进一步提高甲旁腺对于钙的敏感性，有效恢复患者症状。同时通过静脉注射骨化三醇还能在一定程度上滋养肠黏膜，间接提高小肠对钙的吸收率，有效提高机体血钙浓度水平，通过反馈性效果，进一步对甲旁腺分泌激素发挥良好的抑制作用。通过骨化三醇静脉注射治疗，还能在一定程度上促进维生素D的合成，使甲状旁腺激素分泌调节功能得到有效恢复。单独采用血液透析治疗尿毒症性甲旁腺患者往往仍会出现骨痛、贫血、瘙痒、不宁腿等症状，患者生活质量受到严重影响，而通过静脉注射治疗患者上述症状均得以明显改善，且静脉注射治疗对症状的缓解效果明显优于口服治疗患者。

同时本组研究针对两组患者的临床症状评分情况和尿素氮等指标展开了评价，结果证实，探析组患者治疗8周后临床症状不宁腿评分（3.81±0.87）分、瘙痒（3.95±0.72）分、贫血（2.54±0.83）分、骨痛（3.19±0.48）分等症状评分均低于参考组（P＜0.05）；探析组患者治疗8周后Scr（765.42±45.24）μmmol/L、CRP（0.31±0.08）mg/L、BUN（19.12±1.19）mmol/L水平均低于参考组（P＜0.05）。说明针对尿毒症性甲旁腺患者，采用活性维生素D3静脉注射治疗还能有效降低患者机体炎症反应，改善患者尿素氮和血肌酐等指标值，进一步提高患者的治疗效果。针对原因展开分析可知，采取静脉注射骨化三醇治疗的方式，能直接配合透析治疗将药物直接推注在血液透析管中密切相关，能进一步顺应透析，有效避免出现口服制剂漏服等问题，同时按照血液透析血浆骨化三醇初始剂量的治疗，采用静脉滴注骨化三醇治疗的方式，还能在一定程度上迅速达到血浆浓度最高值，相比于口服骨化三醇治疗，在改善患者机体炎症反应方面有着重要意义，通过活性维生素D3静脉滴注治疗，还能在一定程度上有效改善患者机体对磷的清除率，进一步改善由于其他因素影响，无法达到磷的充分清除情况。同时通过活性维生素D3治疗，还需要注意在实际治疗过程中加强针对患者的密切观察，根据患者实际情况适当调整治疗方案，密切监测患者高磷血症、高钙血症等不良反应的发生情况，进一步提高患者的治疗效果。

综上所述，静脉注射活性维生素D3治疗尿毒症性甲旁亢，与口服治疗相比疗效更好，可有效降低AKP、iPTH水平，维持钙磷平衡，且不良反应轻微，具有较高的用药安全性，临床指导价值显著。