刘彤鸥治疗排卵障碍性异常子宫出血经验

邱诗琦，刘彤鸥,,3*，何斯怡，柳婷婷

（1.湖北中医药大学中医临床医学院，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430065；3.湖北省中医院妇科，湖北 武汉 430065)

0 引言

排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）是临床常见的一种是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调所致的子宫异常出血，约占AUB的50%[1]。其主要表现为月经周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项与正常月经不符[2]。AUB-O多见于青少年和围绝经期女性，在育龄期女性中的发病率为3%～30%[3]。AUB-O包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足[4]。长时间出血不止或久治不愈可导致失血性贫血、内膜增生、感染等多种并发症，降低生活质量[5]。治疗方面，西医多采用抗纤溶药物、激素类药物、促排卵、诊断性刮宫手术等治疗方法，主要以激素类药物为主[6]，虽然可以有效的止血，但无法根除病因，还存在不良反应较多的问题[7]。祖国医学并没有“排卵障碍性异常子宫出血”病名之记载，但据其血机制及出血特点，可归属于中医学“崩漏”“月经过多”“经期延长”等范畴[8]。相对于现代医学治疗方法，中医药从全身整体调理出发，辨证论治，内外结合，发挥中药多靶点且副作用小、停药后不易复发的独特优势[9]。

导师刘彤鸥，医学博士，从事中西医妇产科临床工作20余年，擅长中西医结合治疗月经不调、复发性流产及异常子宫出血等常见病及疑难杂症。刘师研读经方，衷中参西，治疗排卵障碍异常子宫出血有其独到之处。笔者有幸跟随刘师出诊2年余，在此有幸将导师经验介绍如下。

1 病因病机

刘师认为异常子宫出血主要是以肝脾肾功能失调为本，虚、热、瘀等病理基础导致气血为病、冲任不固为标。虚乃肾气、脾气虚衰也；肾为先天之本，气血之根。“经水出诸肾”（《傅青主女科》），少女天癸初至，肾气未盛，冲任气血尚未充实；育龄期因房劳多产耗伤肾精，损伤冲任胞脉；绝经期天癸渐竭，都导致肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不能调摄和制约经血；肾虚日久损其阴阳，或肾阴不足，阴虚火旺，扰及血海，或肾阳亏虚，血失统摄而妄行[10]；脾为后天之本，脾虚则气血生化乏源，脾虚气弱，统摄无权，或脾气下陷，血随气下，都可致冲任不固；热有虚实之分，实热内炽，热伏冲任下扰血海，血不归经；虚热乃相火偏旺也，肝气郁结，郁久化热，热扰冲任，迫血下行；肾阴亏虚，虚火内生，扰动血海，迫血妄行，以致出血不止。瘀成因多见，素性抑郁，肝郁气滞成瘀；或感受外邪(寒、热邪气，寒凝血脉，或热灼津血)，邪与血搏而成瘀；或元气亏虚，运血无力而致瘀，或久漏成瘀，瘀血阻滞冲任胞宫，血难归经，导致胞宫藏泻无度，出现AUB-O。虚、热、瘀三者，或单独成因，或相兼出现，或互为因果，最终导致冲任损伤，不能制约经血，新血难安而使AUB-O反复发作。

2 治疗经验

2.1 益气养血，活血化瘀

刘师治疗排卵障碍性异常子宫出血总则是“急则治其标，缓则治其本”，先止血，后养血。

崩漏初期应以塞流止血治标为主，方用止崩方：黄芪50g，党参10g，五灵脂20g，蒲黄15g，益母草10g，海螵蛸20g，山茱萸15g，三七3g，地榆炭15g，侧柏炭15，苎麻根15g，仙鹤草30g，方中黄芪、党参益气养血，益母草活血调经,海螵蛸咸寒收涩止血不留瘀，山茱萸补益肝肾，苎麻根凉血止血，清热解毒。仙鹤草收敛止血的同时加强黄芪补气养血之功，失笑散、三七活血化瘀止血，使血止不留瘀；再加用少量地榆炭、侧柏炭等炭类，凉血止血。全方补虚清热，活血止血，由此可窥其组方用药思路，刘师认为异常子宫出血多由虚、热、瘀交结，以虚为本，故在大量补气养血的基础上，加用止血之品，补气之中行止崩之法，意在健脾补肾，以固冲任。同时刘师也强调不能忽略化瘀的重要性，认为久漏必瘀，虚、热皆能导致瘀的形成，故在止血的同时加入大量活血化瘀之品，意在活血不动血，止血不留瘀。

中期应在止崩方基础上根据患者寒热虚实及体质加减用药，以澄其源。偏寒加减吴茱萸，小茴香，艾叶炭；偏热加减丹皮，栀子，青蒿，同时加入少量肉桂制约寒性；偏肾虚则加减菟丝子，补骨脂，续断等；偏脾虚加减白术，山药，升麻等；偏肝郁加减丹栀逍遥散、郁金；偏痰湿郁阻加减温胆汤。

末期应重视补肾健脾，益气补血以复源调周善其后。止血后，当继续调整月经周期治本，应以恢复月经周期为主，防止其复发，经前：多用鹿角霜、杜仲等补肾助阳、行气活血，推动经血来潮及促使经水畅行，行经3-5天：治以活血化瘀，重在祛瘀，促使经期缩短、经血排出通畅，常以红花逍遥片疏肝活血化瘀；经后：阴血亏虚，治以滋阴补肾，养血调冲，促使周期如常；排卵期：治以补肾活血促排，促使排卵。

2.2 重视年龄，个体化调经

刘师在治疗排卵障碍性异常子宫出血尤其注意年龄，《素问·妇人胎产论》中提及:“天癸未行的少女发生妇科疾病从少阴论治；育龄期女性发生的妇科疾病多从厥阴论治；对于已经绝经的老年女性则从太阴经论治”[11]。不同年龄阶段出血的病因病机各不相同，如青春期以肾气未充为因，育龄期则以肝脾失调常见，而更年期以脾肾精亏为主，故治疗方面刘师认为少女着重补肾、中年需重调肝、绝经期着重健脾及调整阴阳。

刘教授认为崩漏血止后调理亦至关重要，是预防崩漏复发的关键。一方面根据不同年龄阶段治疗目不同进行调理，对于青春期治疗以恢复正常月经周期、期待排卵为主、育龄期患者血止后以调经促孕为目的，更年期患者只需减少经量，利于围绝经期度过。另一方面在中医妇科基础理论的指导下，结合月经生理周期不同时期中肾的阴阳转化和冲任气血盈亏变化规律，予个体化调整指导。通过上述方法，发挥中医因人因时治宜及其预防疾病复发的优势。

2.3 衷中参西，重视生活调理

刘师衷中参西，在辨证论治基础上灵活结合西医激素止血，并结合妇科彩超，根据内膜呈现的分期及厚薄情况，酌情加减用药，并选择更有利的治疗方案。出血期若子宫内膜较薄，彩超显示小于1.0cm，出血时间不长，但淋漓不尽，伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，多采用口服中药止血，以固冲止血、兼补脾肾为原则。若子宫内膜较厚，彩超显示大于1.0cm及以上，出血时间较长，血量偏大，并且血红蛋白小于90g/L时，及时选择手术止血并排除子宫内膜恶性病变，行诊断性刮宫术。对流血时间长有感染迹象者同时加用抗生素。

近年来的研究表明，内外环境刺激、日常生活饮食、精神紧张、劳累、营养不良等与本病的发生密切相关[12]。故在刘师临床治疗上十分重视情绪及生活方式对崩漏的影响。叮嘱患者，不要熬夜，合理作息，饮食清淡健康，少吃甜品油腻，吃动平衡，适度锻炼，再配合中药调经，对于崩漏的治疗及减少复发有积极影响。

3 验案举隅

患者，女，38岁，未婚有性生活，2020年3月26日初诊，以“阴道不规则出血2年余”为主诉就诊。既往月经尚规律，月经周期24天，经期5-8天。2018年1月27日因阴道流血量多，妇科彩超提示：子宫内膜息肉（可能）。遂于2018年2月5日外院行诊刮术，术后病检示无异常。近两年因情绪波动刺激及劳累后致每月仅2-3天干净后又见淋漓至下个月经周期，期间患者多次口服西药激素（具体不详）治疗，症状未见好转。末次月经3月22日，色黑质粘稠，有血块，腰酸，乳胀。现阴道出血少，平素情绪急躁，口干，偶有头晕，无心慌。舌暗苔黄腻，中有裂纹，双脉紧弦。彩超提示：内膜厚度约为0.79cm，子宫及双附件区未见明显异常。

中医诊断：崩漏(肝郁化火型)。西医诊断：异常子宫出血。

治则：疏肝清热，化瘀止血

方药：止崩方合丹栀逍遥散加减

地榆炭10g。共7付，水煎服，一日两次。

复诊：2020年4月1日，患者诉服药后3月27日血止，昨日阴道又见出血，量极少，色褐，至今未净，较前量少、色浅，查舌淡苔暗，中有裂纹，脉弦。

诊断：崩漏

治则：疏肝健脾，滋阴清热

三诊：2020年4月15日，服药1周后血止，至今未出。头晕较前稍有好转

治则：疏肝补肾，活血温阳

方药：1.经前服：

7剂，水煎服，一日两次。2.经期加用：红花逍遥片4 tid，活血化瘀。

四诊：2020年5月14日，患者诉诸症缓解，4月24日月经来潮，4天干净，色量正常，仍有血块，腰酸、乳胀较前明显好转。查舌淡红，苔白，脉滑。

治则：疏肝健脾利湿

随访3月，患者月经周期、经期、经量均恢复正常，未见复发。

按语：本例是育龄期异常子宫出血患者，辩证属肝郁化火型，患者平素情志暴躁，肝气郁结，郁久化热，肝火内炽，热扰冲任，迫血妄行，故见淋漓而下；热灼于血，故经色暗，质稠；肝郁气滞，久而成瘀，或热灼津血客于子宫，热与血相搏成瘀，瘀血凝结，故经色黯有血块；肝郁气滞，疏泄失调，则烦躁乳胀；肝郁化火，煎熬津液，则口咽干燥。故刘师以止崩方加减丹栀逍遥散为主方取其疏肝解郁，凉血止血之义。合百合地黄汤养阴清热，后期又加入大量滋阴生津之品，使阴血得养，虚热自除；久漏必有瘀，故用失笑散活血化瘀止血，使血止不留瘀。育龄期女性在预后上重视调和肝脾，木旺多乘土，故加入陈皮、砂仁等顾护脾胃。上述中药合奏疏肝泻火、养肝益脾、滋阴凉血止血之效。最后在根据月经周期调整用药灵活加减化裁，经前期以补肾温阳为主，则收效显著。

4 结语

综上所述，AUB-O是由调节生殖的神经内分泌机制失常所引起的疾病，刘师对排卵障碍性异常子宫出血患者的治疗，立足于先止血，后养血。出血期以益气补血，化瘀止血为主，分阶段用药；恢复期以调整月经周期治本，防止其复发。并充分发挥中医药优势，辨证论治，根据患者症状不同，随证加减，同时吸取现代医学的优势，衷中参西，并且重视年龄注意生活调理，因人治宜。能更好的调整营阴阳平衡，改善冲任状态，从而在治疗排卵障碍性异常子宫出血上取得了较好的疗效。本文对刘师治疗异常子宫出血作了阶段性总结，以期为今后的临床实践提供参考的方向。