带血管蒂腓骨移植在骨肿瘤治疗中的临床疗效及安全性分析

张文涛 高 铭

( 1 山东省枣庄市妇幼保健院外科，山东 枣庄 277000;2 山东省枣庄市山亭区人民医院骨科 )

骨肿瘤在临床上作为一种恶性肿瘤极为常见，肿瘤一般发生于骨骼或相关组织中，其发病率在近些年来呈现逐年持续增长的趋势，对患者生命安全和生活质量造成严重影响[1]。伴随医疗技术的不断发展，该病治疗方式也有所更新，以往采用截肢手术治疗，而如今一般选择保肢手术治疗，在一定程度上可保证治疗效果，同时也注重病人身心感受[2]。而保肢手术方式科学、合理更为关键，以重建骨缺损[3]。在临床上广泛应用腓骨移植术，但是是否带血管蒂的临床研究稀缺，为填补研究空白，本研究对带血管蒂腓骨移植的临床疗效和治疗安全性进行分析，研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择于2016年10月-2019年11月在我院治疗的骨肿瘤病人50例，依据腓骨移植方式差异性实施分组，26例病人实施带血管蒂腓骨移植观察组，本组病人基本情况为：16例、10例为本组男女病人数；(54.25±7.58)岁为本组病人年龄均值，48-78岁为本组病人年龄范围；病变部位包括股骨、桡骨、胫骨、肱骨，例数分别为3例、6例、7例、10例；疾病类型包括骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤，例数分别为4例、8例、14例。24例病人实施不带血管蒂腓骨移植为对照组，本组病人基本情况为：14例、10例为本组男女病人数，(55.15±7.55)岁为本组病人年龄均值，49-79岁为本组病人年龄范围；病变部位包括股骨、桡骨、胫骨、肱骨，例数分别为4例、5例、7例、8例；疾病类型包括骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤，例数分别为4例、7例、13例。2组基本情况通过统计学分析，对比差异性无，P>0.05，研究可比性有效。(1)选择标准：①通过影像学诊断和病理学诊断明确诊断为骨肿瘤，与诊断标准相符；②临床资料完整；③与腓骨移植术指征相符；④所选病人均知情本研究，在知情同意书上签字；⑤医院伦理委员会通过和批准本研究[4]。(2)排除标准：①肝、肾等重要器官严重疾病；②精神疾病；③临床资料不完整；④依从性差者。

2 方法：观察组和对照组均实施腓骨移植术，实施常规术前准备，以影像学资料、患肢部位为依据对手术入路进行选择，针对良性肿瘤，截骨平面选择病灶2cm范围外的正常骨；针对恶性肿瘤，截骨平面选择病灶5cm范围外的正常骨，在实施截骨时，要注意对神经、血管进行有效保护[5]。在切除肿瘤之后，观察组对带血管蒂腓骨进行选择，而对照组则对不带血管蒂腓骨进行选择，移植术选择Capanna复合术[6]。在手术之后对引流管进行放置实施引流，予以抗生素实施抗感染治疗。

3 观察指标：(1)手术指标，包括术中出血量、手术时间；(2)治疗安全性，发生并发症情况，包括愈合延迟、血肿、局部感染。(3)评价肢体功能，以EnneKing评分标准为依据评价肢体功能，包括上肢和下肢功能，上肢评价项目为精细操作、工作能力、腕关节活动度、自我感受、功能活动、肢体疼痛[7]；下肢评价项目为步态改变、行走能力、支具使用、自我感受、功能活动、肢体疼痛，0-5分，0-30分总分，分数与肢体功能呈正比。

5 结果

5.1 2组手术指标对比：观察组病人术中出血量为(533.88±216.45)ml，手术时间为(5.25±1.15)小时，对照组病人术中出血量为(357.78±205.55)ml，手术时间为(3.35±0.85)小时，与对照组相对比，观察组病人术中出血量较多，手术时间较长，对比差异性显著，t=2.9442、6.5977，P<0.05。

5.2 2组治疗安全性对比：观察组在治疗过程中仅有1例发生并发症，为愈合延迟，总发生率为3.85%；对照组在治疗过程中6例发生并发症，包括愈合延迟3例，血肿2例，局部感染2例，总发生率为29.17%，与对照组对比，观察组病人并发症总发生率降低显著，对比差异性显著，x2=5.9533，P<0.05。

5.3 2组肢体功能对比：与对照组相对比，观察组病人术后3个月、半年、1年Enneking评分均提升显著，2组对比差异性显著，P<0.05，见表1。

表1 2组肢体功能对比分)

讨 论

1 腓骨骨性结构:腓骨在小腿组成并不属于负重骨，长度在34cm，且不参与膝关节组成。上端的腓骨头以棱形膨大为主要表现，关节面是朝前、朝上、朝内浅凹面，通过轴向相对形式和胫骨外侧踝下后方胫腓关节面实现衔接[8]。腓骨关节内倾角是28.8°，而前倾角是10.3°，在其内侧中央存在坡状隆起，成逐渐突出状态，也是腓骨宽度、厚度最大的部位。另外，腓骨的体缘与面的变化多样，以不规则状表现出来，骨缘汇合、分叉且不同骨面会沿人体纵轴方向向外侧旋转。于腓骨下方1/4段存在由前缘和内侧、外侧、后面组成的骨性结构，内侧骨面平坦，且和距骨、胫骨成侧向相贴状态，远端是外踝，是踝关节的重要组成部分[9]。

2 腓骨血供特点：腓骨血供呈多源性，主要通过旋腓骨颈动脉、腓动脉、胫前动脉、膝下外侧动脉等供养，在互相吻合的基础上构建骨膜动脉网。血供特点集中体现在以下几个方面：(1)腓动脉。具体位置在腓骨头下方的6.6cm的位置，由胫后动脉出发，其起点的外径是3.7mm，而主干则沿着腓骨后方和踇长屈肌间呈下行分布，跟外侧动脉即为终支[10]。腓骨可对1支动脉进行滋养，其起点与腓骨头下方距离15cm，其外径是1.2mm，可通过滋养孔向骨内进入，随后分成降支与升支。而弓状动脉从腓动脉开始，以节段性在腓骨干处分布，为腓骨骨瓣供应，数量在7-9支之间。从第一弓状动脉发出部位，与腓骨头下方距离9.2cm的位置开始，每支的距离在3-4cm之间。在弓状动脉开始后与骨膜的表面紧贴，使腓骨从后到外向前方被环绕，而肌皮支和皮支可通过小腿后肌的间隙对临近肌肉、小腿外侧的皮肤提供营养[11]。对于踝部吻合支：①穿支发出部位在外踝上方3.5-5cm位置，经骨间膜到小腿前，随后分成降支与升支。其中，降支下行和外踝前动脉、跟外侧动脉吻合。②交通支的发出部位是外踝上方6-7cm之间，向内侧和胫后动脉实现贯通。在吻合网的作用下，可形成带血管蒂的逆向腓骨瓣与小腿外侧皮瓣。(2)膝下外侧动脉的起始部位是腘动脉，位于腓骨头上方的1.9cm处，此部位的外径达到1.7mm，而主干则位于腓肠肌外侧，其远端则为膝关节动脉网的组成部分[12]。于股二头肌肌腱与腓侧副韧带深面，主干会分支成2-3支下行骨膜支，外径在0.3-0.6mm之间，并在腓骨头的外侧面分布。自腘动脉发出部位到第一下行骨膜支的距离是3.2cm。而主干段在走行方面会产生2-3支外径，在膝关节外侧皮肤分布，外径在0.4-0.7mm之间。腱旁支形成部位位于腓侧副韧带前缘的0.8cm部位亦或后缘的0.7cm，而外径在0.4-0.7mm之间。由腘动脉形成部位到第一皮支的距离是3.9cm。髌骨周支形成部位与髌骨外侧临近，一般是1支，外径在0.4-0.7mm之间。如果是成人患者所需腓骨上段骨瓣不超过10cm，则很难保证腓动脉供血的正常性，所以膝下外侧动脉被当做腓骨上段骨瓣营养最丰富的血管[13]。(3)旋腓骨颈动脉。形成部位在腘动脉，在腓骨头下部的3.3cm位置，而起点部位的外径是1.4mm。主干经过比目鱼肌的起始部位深面对腓骨骨颈后侧面、外侧面进行外绕，进而形成3-4支骨膜支，并在腓骨干、胫骨干与腓骨头上部分布，和腓浅动脉骨膜支、膝下外侧动脉以及胫前返动脉共同组建了吻合图。旋腓骨颈动脉的主干长度是1.4cm(由起点到分出的第一骨膜支间距离)。(4)胫前动脉。同样以腘动脉为形成点，在腓骨头下方部位3.5cm的位置形成，而起点的外径是3mm。主干经过骨间膜并与骨间膜前方紧贴，下行路径是胫前肌与趾长伸肌之间，而分支可给予腓骨头、腓骨上方1/2-2/3段所需营养。将腓骨瓣切取，并将胫前血管作为蒂，会增加手术操作的难度，且要牺牲小腿的主干血管，所以临床应用尚未普及[14]。

3 带血管蒂腓骨瓣移植手术的适应证：因腓骨的形态笔直且质地坚硬，可与肱骨、胫骨、股骨髓腔有效嵌入，内固定效果突出，且在皮、肌、骨复合瓣构成中发挥重要作用。所以，在大段骨、长管骨以及合并软组织缺损修复过程中，腓骨被当做主要供区使用，而最佳血管蒂就是膝下外血管。旋腓骨颈动脉和膝下外动脉的解剖部位临近，若在膝下外侧血管手术期间出现意外，即可借助旋腓骨颈动脉对血管蒂进行替换。腓骨的中段骨瓣则可当做滋养腓动脉的动脉，并将腓血管当做蒂即为最理想的选择。

4 腓血管蒂腓骨瓣临床应用要点：(1)带腓血管蒂腓骨瓣顺向、逆向移位应用。在同侧胫骨缺损部位移位架接带腓血管蒂腓骨瓣是临床治疗中常用治疗手段。顺向移位切取腓骨短要求位于胫骨缺损区域相同平面上下延伸2-3cm的部位，用于和胫骨嵌接，一般在胫骨上段亦或是中上段缺损中运用。而针对胫骨中下段缺损，一般会选用带血管蒂逆向移位的方式。而且，顺向的带腓血管蒂腓骨瓣还可在股骨和胫骨倒置架接中使用，进而对股骨远段缺损进行修复。(2)腓骨肌瓣运用。临床治疗肿瘤所致前臂切除或是外伤所致骨和肌组织联合缺损患者的过程中，可选用腓骨-拇长屈肌瓣复合移植中，进而对手部分功能进行补救。将带拇长屈肌游离腓骨切取后，完好保留胫神经肌支，并且和相关受区神经缝接。除此之外，腓骨长肌也可以与腓骨同时取下后形成腓骨肌复合瓣。(3)腓骨下段移位。腓骨下方1/4段内侧面和胫骨、距骨面能够构成侧向相贴，所以在踝部疾患要融合踝关节亦或是膝关节的情况下，经过腓骨踝外侧可作为入路，在对关节内部病变清理后，对带血管蒂腓骨下段进行向下移位处理，于距骨、胫骨亦或是跟骨间架接，在植骨融合的情况下，即可使骨性愈合的速度和抗感染的能力增强。

5 带血管蒂腓骨移植在骨肿瘤治疗中的应用:骨肿瘤在近些年来发病率呈现逐年持续增长的趋势，严重威胁人类的健康和生命安全。骨肿瘤治疗一般选择手术切除术，然而治疗重点和难度为重建骨缺损[15]。在切除骨肿瘤之后，重建骨缺损部位极为关键。基于显微外科技术的快速发展，骨移植实现了进一步发展，腓骨移植术在临床上中得到了广泛应用，且效果较好。带血管腓骨与异体骨复合可对骨缺损进行重建，可获得良好的重建功能。针对桡骨巨细胞，切除之后骨缺损重建方式主要包括腕关节人工置换术、同种异体骨移植术、自体腓骨移植术，其中自体腓骨移植术获得的效果更佳。带血管腓骨移植对愈合骨缺损可发挥促进作用，可帮助患者快速恢复肢体功能。但是，在腓骨移植过程中，对带血管蒂是否选择对治疗效果的影响的研究稀缺。相关研究表明，针对四肢骨肿瘤病人实施随机分组，评价带血管和不带血管移植的临床疗效，结果表明，带血管骨移植可促进临床疗效提升，可将愈合时间缩短，安全性更佳。本次研究结果表明，与对照组相对比，观察组病人术中出血量较多，手术时间较长，对比差异性显著，带血管蒂腓骨移植术需要较长的手术时间的原因主要为在分离、移植带血管蒂腓骨时需要血管吻合，这些操作较为复杂，进而手术时间较长，而且术中出血量也增多，这是不可避免的。然而针对以上情况，医生要不断促进显微外科技术水平提升，对手术方案不断完善，合理评估术中输血，尽可能降低术中出血，缩短手术时间，以提升手术效果。带血管蒂腓骨移植在肢体功能改善方面优势也较为显著，主要是因为带血管蒂呈现丰富的血供，在一定程度上可将爬行替代(移植骨)缩短，可较快恢复肢体功能。另外，本次研究结果表明，观察组在治疗过程中仅有1例发生并发症，为愈合延迟，总发生率为3.85%，与不带血管蒂腓骨移植术相比，并发症发生率更低，可见，带血管蒂腓骨移植术的治疗安全性更高。辛晓峰[12]等研究中选择骨肿瘤患者59例，对比带血管蒂和不带血管蒂的安全性，研究结果中显示，带血管蒂移植获得3.1%并发症发生率，而不带血管蒂移植则有18.5%并发症发生率，与本次研究结果中带血管蒂腓骨移植术获得3.85%并发症发生率基本一致。研究结果综合证明，带血管蒂腓骨移植术不仅疗效确切，而且治疗安全性较高，说明此治疗方案可行性和科学性更高。然而由于本次研究所选样本数量较少，因此，本次研究也存在一定的不足和局限性，需要选择大量的样本进一步深化研究，弥补研究中的不足，提升研究深入和科学性。

综上所述，在骨肿瘤临床治疗中带血管蒂腓骨移植不但疗效确切，而且手术安全性较高，利于患肢功能的改善，推广和应用价值较高。