多层螺旋CT与核磁共振成像联合诊断在肩关节损伤中的应用

姚亮平 莫惠芬 邓锦忠

( 东莞市桥头医院放射科，广东 东莞 523520 )

肩关节损伤是指因外力创伤或肩部组织退行性变化所引起的肩关节周边组织损伤，该疾病患者主要表现为肩部疼痛、活动受限等症状，可影响工作与日常生活，降低生活质量[1]。针对肩关节损伤患者，临床主要通过体格检查、症状分析、病史询问和影像学检查等方式推断损伤原因与类型，但因肩关节结构与周围组织构成比较复杂，所以采用一般检查手段难以筛查部分隐匿性病灶，容易出现漏诊或误诊现象[2]。如今，临床科学技术的发展，使核磁共振成像、多层螺旋CT逐渐应用于关节疾病诊断中，有研究[3-4]表示采用核磁共振成像联合多层螺旋CT可提高肩关节损伤诊断准确性，为临床治疗疾病提供参考依据。鉴于此，本研究对2018年4月-2020年4月于本院治疗肩关节损伤的68例患者进行回顾性分析，就多层螺旋CT与核磁共振成像联合诊断在肩关节损伤中的应用效果进行探讨，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择于2018年4月-2020年4月本院治疗肩关节损伤的68例患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料，所有患者自愿参与研究，且签署研究同意书，此次研究已获得我院伦理委员会的批准。68例肩关节损伤患者中，男性占36例，女性占32例；年龄范围52-75岁，平均年龄为(63.58±5.24)岁；具有外伤史35例，不明原因肩关节疼痛33例。(1)纳入标准：经X线检查，诊断为肩关节损伤，需进一步确诊；具备正常沟通能力；意识无障碍；肩关节局部疼痛，且难以生活自理或工作。(2)排除标准：存在与此研究无关严重性疾病，如脑血管疾病、心脏病、肺疾病、传染病等；既往行肩部手术；合并精神疾病或查体配合性差。

2 方法：所有患者分别接受核磁共振成像检查、多层螺旋CT检查。(1)核磁共振成像：采用美国GE公司生产的核磁共振成像仪(型号GE optima MR360 1.5T)对患者进行检查，设备配套射频及接受线圈采用表面线圈，首先调整符合本研究实际设置扫描序列参数：T1 FSE序列 TR 550ms，TE min full，FOV 24mm2，层厚 4.0mm，层间距 1.0 mm；T2 FSE 序列TR 2800ms，TE 110ms，矩阵 288×224，FOV 24mm2，层厚 4.0mm，层间距 1.0mm；T2 fs FSE 序列 TR 2800ms，TE 70ms，FOV 24mm2，层厚 4.0mm，层间距 1.0mm。其次，引导患者取平卧位，从头部开始扫描，保证颈侧部位和检查床维持中心对称，定位线和肱骨头保持一致，开展平面定位扫描，范围包含整个肩关节，再进行横轴位、斜冠状位以及斜矢状位扫描，其中斜冠状位以及斜矢状位分别以平行和垂直冈上肌肌腱为扫描方向。(2)多层螺旋CT：采用美国GE生产的16排螺旋CT扫描仪(GE Bright speed 16排)对患者进行检查，首先设置重建层厚2.5mm，电压140kV，层厚为0.625mm，额定电流为300mA，间距为0.625mm，曝光时间为300ms；其次，引导患者取仰卧位，上肢维持内旋姿态，常规扫描以关节盂和肱骨头为中心包含整个肩关节，确保扫描仪器与肱骨保持垂直，根据实际情况给予增强扫描，关节内注射非离子稀释造影剂15ng/ml或空气10ml，辨别关节盂唇和关节囊。观察患者肩关节损伤情况，以判断其损伤类型。所有检查图像传输至工作站由2名或以上主治医师以上职称医生共同阅片，对2种扫描结果进行分析，并给出统一诊断结果。

3 观察指标：观察和比较单独使用核磁共振成像诊断结果、单独使用多层螺旋CT诊断结果、多层螺旋CT联合核磁共振成像诊断结果。同时比较3种检查方式的诊断准确性。肩关节损伤诊断标准为[5]：临床病理表现为出血或肩袖水肿，常见冈上肌肌腱出血或水肿，诊断为1级损伤；临床病理表现为肩袖撕裂或变细，磁共振影像表现为冈上肌肌腱连续中断，T2WI呈高信号；如伴有肱骨头缺损，T1WI呈低信号；如周围软组织挫伤，T2WI片状高信号，诊断为2级损伤；临床病理表现为肩袖完全撕裂。磁共振影像表现肌腱内部信号中断，肩峰-三角肌下关节囊周围软组织信号消失或中断，诊断为3级损伤。

4 统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件整理研究数据，计数资料以百分比(%)表示，并行x2检验。P<0.05表示组间差异显著。

5 结果

5.1 3种检查方式诊断结果比较：68例肩关节损伤中，肩关节骨折35例，肩关节软组织损伤33例。核磁共振成像联合多层螺旋CT的肩关节骨折检出率、肩关节软组织损伤检出率高于单独检查，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 3种检查方法诊断结果比较(n，%)

5.2 3种检查方式诊断价值比较:与核磁共振成像、多层螺旋CT单独检查方式相比，多层螺旋CT联合核磁共振成像诊断肩关节损伤的准确率较高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3种检查方式诊断价值的比较(n，%)

5.3 3种检查方式对肩关节损伤类型诊断结果：多层螺旋CT联合核磁共振成像检查对肱骨损伤、肩袖损伤、关节盂唇损伤诊断准确率高于多层螺旋CT、核磁共振成像单独检查，核磁共振成像检查对肩袖损伤诊断准确率高于多层螺旋CT，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3种检查方式对肩关节损伤类型诊断结果的比较(n，%)

5.4 影像学图像分析:68例肩关节损伤患者中，通过多层螺旋CT联合核磁共振成像诊断发现肱二头肌长头腱损伤、脱位4例(见图1)；多发肌肉、肌腱联合损失10例(见图2)；关节脱位并肌肉损失8例(见图3)；冈上肌肌腱断裂或部分撕裂15例(见图4)。

图1 肱二头肌长头腱损伤、脱位成像

图2 多发肌肉、肌腱联合损失成像

图3 关节脱位并肌肉损失成像

图4 冈上肌肌腱断裂或部分撕裂成像

讨 论

肩关节是人体活动关节之一，也是承担活动量较多的复合关节，肩关节包括胸锁关节、肩锁关节以及肩胛胸关节等，结构较为复杂，而且肩部周围组织解剖结构也相对复杂，由多条肌腱组成，若出现肩关节损伤，有可能存在隐匿病灶，且不易发现[6]。肩关节损伤原因包括急性创伤、过度劳作、退行性改变等因素，以肩部持续疼痛作为主要特征，当病情加重时，会导致患者肌肉力量降低，还会引起严重的关节性炎症，可增加患者痛苦，也不利于患者的治疗和恢复。临床治疗需要根据患者检查结果来明确损伤类型和位置，以便于制定更具体和个体化的手术方案，以保证手术的治疗效果[7]。因此，肩关节损伤早期诊断尤为关键。

X线平片是关节损伤诊断的常用方法之一，但是X线具有一定的局限性，对肩关节损伤诊断误诊和漏诊率较高。而CT扫查在肩关节损伤诊断中应用效果较理想，其在解剖图像分辨率方面具有直观清晰的优势，不仅能显示关节脱位、骨折端、碎骨片等情况，还能准确显示病灶切面解剖图与相邻组织关系，故诊断敏感性较高[8]。核磁共振成像是临床诊断肩关节损伤的一种检查手段，该检查手段在检查肩袖撕裂、关节撞击综合征情况具有显著效果。在实际核磁共振检查过程中，选择正确的扫描序列，可以更好地判断肩关节损伤患者是否存在肩关节损伤情况[9]。通常核磁共振检查扫描序列主要为横轴位、斜矢状位、斜冠状位的T1WI、T2WI序列，其中横轴位观察和评估盂唇、肩胛下肌、冈下肌、小圆肌等部位病变；斜冠状位观察和评估冈上肌断裂情况；斜矢状位观察肩袖不同位置相应短轴截面，评估与判定喙肩弓。本研究结果显示，核磁共振成像联合多层螺旋CT的肩关节骨折检出率、肩关节软组织损伤检出率高于单独检查，差异具有统计学意义(P<0.05)。由此可见，核磁共振成像联合多层螺旋CT检查对提高肩关节损伤类型检出率具有积极作用。这是因为核磁共振成像是根据各组织之间氢离子分布差异原理，可判断和诊出患者隐匿性损伤情况，同时多层螺旋CT可以显示肩关节囊韧带复合体与软组织损伤情况，还能提高盂唇损伤阳性率，通过借助核磁共振成像观察肩胛下肌、冈下肌等部位病变情况进行初步观察，再加上多层螺旋CT清晰显示病灶部位切面解剖情况，能反映软组织损伤，2种检查方式联合应用，有利于提高隐匿性损伤检出率，从而减少误诊和漏诊情况，有效提高骨折损伤与软组织损伤检出率[10]。此外，本研究结果显示与核磁共振成像、多层螺旋CT单独检查方式相比，多层螺旋CT联合核磁共振成像诊断肩关节损伤的准确率较高，差异具有统计学意义(P<0.05)，本研究结果与谭坚毅[11]等人研究报道具有一致性。分析原因可能与核磁共振成像斜冠状位对冈上肌断裂情况进行观察，以判断相邻组织损伤情况[12]，同时还可以通过斜矢状位观察喙肩弓，以诊出关节脱位、肌腱损伤情况，有效提高肩关节损伤检出准确率[13-14]。这说明相比于采用多层螺旋CT、核磁共振成像单一检查，多层螺旋CT联合核磁共振成像诊断肩关节损伤的应用价值较高。在此次研究中，多层螺旋CT联合核磁共振成像检查对肱骨损伤、肩袖损伤、关节盂唇损伤诊断准确率高于多层螺旋CT、核磁共振成像单独检查，核磁共振成像检查对肩袖损伤诊断准确率高于多层螺旋CT，差异有统计学意义(P<0.05)。提示多层螺旋CT联合核磁共振成像检查可以准确检出肩关节损伤患者的肱骨头缺损、肩袖损伤和关节盂唇损伤情况。肩关节盂唇是一种纤维软骨组织，围绕骨性关节盂，稳定盂肱关节，关节盂唇损伤属于关节内损伤，破坏关节完整性与活动性，表现为关节活动受限、局部疼痛，影响患者做外转、屈、伸、内收等动作，在核磁共振斜冠状位和轴位扫描中呈低信号，当盂唇发生撕裂，关节腔会出现渗出液，在T2WI序列上呈直达关节面的线样高信号。肩部CT对证实骨性损伤也具有一定诊断价值，在多层螺旋CT扫描中，可以清晰显示平片扫描因骨质结构重叠未能辨出微小的碎骨片，对关节盂唇缺损和撕裂诊断敏感性较高，CT特征性的液体密度与相邻肌肉层移位，为证实关节盂唇撕裂后关节腔内渗出液提供重要依据。此外，关节内造影也可清晰鉴别肩关节软骨结构和关节囊，提高关节盂唇检出准确率。肩袖附着于肱骨大结节，包绕肱骨头，维持肩关节稳定性，当肩袖发生退变和炎症时，会产生水肿、断裂、充血、钙盐沉积等病理改变，核磁共振轴位和斜冠状位扫描序列呈增高信号，肌腱变粗，在T2WI序列呈局灶性增强或水信号强度减弱。肩袖部分撕裂时，会出现水肿、充血、断裂和钙盐沉积等病理改变，核磁共振扫描序列呈液体信号，在T2WI序列呈持续性高信号特征；在斜冠状面T1WI序列呈中等信号强度，T2WI FSE 序列呈高信号。肩袖完全撕裂时，核磁共振成像呈肌腱局部缺如征象，在T2WI FSE 序列呈横断肌腱持续高信号征象。因此，核磁共振成像扫描对肩袖损伤诊断敏感性较高，尤其是对肩袖撕裂具有较高的诊断价值，而CT是无法显示肩袖损伤。肱骨损伤包括肱骨头缺损、肱骨头囊变和肱骨头缺血坏死等，肱骨头缺损是指关节盂前缘引发的肱骨头压缩骨折，CT螺旋横断扫描肱骨头至肱骨滑车，作冠矢状位片，可以显示肱骨头缺损范围和程度，探查到肱骨头骨折形态，并反映肱骨头位置切面解剖位置与周围毗邻关系，对肱骨头缺损情况较敏感，诊断效果要优于核磁共振。肱骨头囊变是因外伤、骨松质等因素引起肱骨头内部出现囊变。因骨端撞击引起微小骨折，导致滑液进入骨内或引起局部血管增生，压迫周围骨质，从而引起囊变。MRI对骨内滑液或局部血管增生敏感性较高，尤其是伴有冈下肌、韧带损伤，诊断敏感性更高，但对肱骨头骨端微小骨折的效果不佳[15]。多层螺旋CT联合核磁共振成像扫描不仅清晰显示病变位置、切面解剖结构、周围毗邻关系、软组织损伤情况，还可以检出隐匿性骨折，在一定程度上弥补单一检查的不足，减少漏诊和误诊，提高肱骨头损伤、肩袖损伤、关节盂唇诊断准确率。

综上所述，在肩关节损伤临床诊断中采用多层螺旋CT联合核磁共振成像检查的诊断准确率较高，值得推广应用。