基于多学科协作的营养管理应用于鼻咽癌同步放化疗患者的效果

陈小爱， 周芳， 欧阳珍花

(南华大学附属第二医院 放疗科，湖南 衡阳，421001)

鼻咽癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率居于耳鼻咽喉肿瘤之首[1]。同时接受放射治疗和化学治疗(简称“同步放化疗”)是鼻咽癌的有效治疗方式，但易引发口腔黏膜损伤等并发症，阻碍患者进食，使其并发营养不良，降低免疫功能，加快疾病进展，故须对患者采取恰当的干预措施。常规营养管理通过采取饮食指导、健康宣讲等措施加强患者在治疗期间的自我营养管理意识，但该方式的针对性欠缺，且未对并发症进行很好的预防，存在缺陷[2]。以多学科协作(MDT)为基础的营养管理通过采取全方位、多角度的综合性干预措施，针对患者的营养知识结构欠缺及治疗期间产生的并发症，予以其多维度的健康教育和全程健康管理，在神经重症患者中已取得良好的效果[3]。本研究将基于MDT的营养管理用于接受同步放化疗的鼻咽癌患者，探讨其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年8月至2020年8月在南华大学附属第二医院放疗科行同步放化疗的96例鼻咽癌为研究对象，并经本院医学伦理委员会审核批准通过。纳入标准：① 日常饮食以普通食物为主；② 符合鼻咽癌诊断标准[4]；③ 卡氏评分(KPS)[5]≥70分；④ 研究遵循知情同意原则。排除标准：① 伴有鼻咽癌转移或复发；② 只接受放化疗其中的一种；③ 同步放化疗前已伴有消化道相关功能障碍；④ 有糖尿病史。将所有患者按随机数字表法均等分为2组。比较观察组和对照组的临床分期等资料，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组临床情况比较

1.2 方法

1.2.1 常规营养管理 从入院开始，对照组患者即接受常规营养管理，直至为期7周的同步放化疗结束。入院当天，对患者进行健康宣教，包括放化疗的相关知识、并发症的预防，以及与口腔、疼痛相关的护理方法。关于饮食护理，应当向患者说明正确饮食的重要性，并由营养师为每位患者提供1份饮食处方，在后续治疗中，若患者出现食欲显著下降的情况，可给予其葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等肠外营养支持。

1.2.2 基于MDT的营养管理 从入院开始，观察组患者即接受基于MDT的营养管理，直至为期7周的同步放化疗结束。由医师、营养师、护士、康复医师及药师组成干预小组，所有小组成员均接受统一培训，经考核通过后方可为各组员分配具体的任务。

1.2.2.1 多维度营养健康教育 组员在对患者进行健康宣教时，加入营养知识讲解，并发放饮食指导卡，设置营养宣传栏，在床头为患者标注营养干预级别。护士长负责建立微信群，邀请患者加入，并妥善管理，每天在微信群中推送营养相关知识，回答患者的疑问，并组织线上讲课。每周进行1次健康宣讲及病区案例交流，讲解如何做到膳食平衡，并交流经验，嘱所有患者尽量参加。

1.2.2.2 全程营养管理 ① 营养评估：入院后，由医师评估患者的营养水平。② 动态营养监测：入院后，通过观察身体质量指数(BMI)、血常规及实验室指标对患者的营养状况进行动态评估和监测，对伴有营养不良者，及时采取措施进行干预。③ 综合诊断：每周组织小组成员进行1次多学科查房，由护士将前1周的相关信息进行汇总，并予以汇报。小组成员综合分析患者的情况，评定营养分级，并为患者制定个性化的营养方案。④ 动态调整营养方案：采取营养干预五阶梯模式对患者进行干预，每周根据本周的营养评估结果进行方案调整，当下一阶梯不能满足患者的能量需求时，可选择上一阶梯的方案。对于合并严重肝肾功能损害者，应以营养师为主导进行方案调整。当单独管饲营养摄入量<60%时，可通过中心静脉给予肠外营养支持。对营养方案执行困难者，经过个性化方案调整后，由责任护士进行指导并监督患者及其家属对方案的执行情况。⑤ 预防和动态监测不良反应：对肠内和肠外营养支持引发的并发症进行监测、预防和处理，当遇到难以处理的案例时，可协同临床药师共同治疗。责任护士每天监测和记录患者的饮食情况，以及方案执行度，并与设定的目标营养摄入量进行比较。

1.2.2.3 放化疗并发症防治 责任护士关注并记录患者在治疗期间的放化疗相关并发症，并进行对症处理。康复医师一对一地指导患者进行张口锻炼，对伴有吞咽障碍的患者，指导其进行吞咽功能训练和正确进食。

1.2.2.4 个性化心理支持 治疗前，护士与患者及其家属积极沟通，了解他们的心理状态，对伴有不良心理状态的患者予以针对性的心理辅导，并解答其提出的疑惑。开始治疗后，组织召开病友会，要求患者尽量参与，以互相分享经验并转移注意力，缓解患者的不良情绪，还可在交流过程中掌握疾病相关知识，提高自我护理能力。

1.3 观察指标

① 于入院时和治疗后，抽取患者的空腹静脉血3 mL，测定血清CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+。② 于入院时和治疗后，抽取患者的空腹静脉血 4 mL，测定血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)及白蛋白(ALB)水平。并于次日清晨测量患者的身高和体重，计算BMI，BMI=体重/身高2(kg/m2)。③ 记录在干预期间2组患者发生放射性皮炎、口咽黏膜炎、骨髓抑制及唾液腺炎的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组免疫功能比较

2组在治疗后的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均低于入院时(P均<0.05)，但观察组在治疗后的上述指标均高于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组免疫功能指标比较

2.2 2组营养相关指标比较

2组在治疗后的BMI、Hb、TP及ALB水平均低于入院时(P均<0.05)，但观察组在治疗后的上述指标均高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组营养相关指标比较

2.3 2组并发症发生情况比较

观察组放射性皮炎、口咽黏膜炎、骨髓抑制及唾液腺炎的发生率均低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

鼻咽癌同步放化疗患者因存在口腔黏膜炎等并发症而影响进食。有研究[6]显示，80%以上的鼻咽癌患者在治疗结束后均伴有营养不良症状。而后有学者[7]发现，若在同步放化疗期间予以患者优质的营养管理，便可有效减少营养不良的发生。常规营养管理方式单一，且缺乏全程管理，导致营养状况改善效果欠佳[8]。基于MDT的营养管理可通过多维度营养健康教育及全程营养管理提高患者的营养相关知识水平及自我管理意识，将其应用于鼻咽癌同步放化疗患者，可能会有效改善其营养状况。

本研究将基于MDT的营养管理用于观察组，结果发现，观察组在治疗后的CD3+、CD4+、CD8+水平，CD4+/CD8+和Hb、TP、ALB水平，以及BMI均优于对照组(P均<0.05)，放射性皮炎等并发症的发生率均低于对照组(P均<0.05)，表明基于MDT的营养管理可改善鼻咽癌同步放化疗患者的营养状态和免疫功能，减少并发症的发生。究其原因为，该护理方式通过组建多学科护理团队，发挥各专业人员的特长，实现对患者的整体化管理，因而可确保其营养效果。基于MDT的营养管理通过对患者进行营养评估，制定营养干预方案，并针对可能导致患者营养不良的原因进行综合干预，以提高患者对营养护理相关知识的掌握程度和自我饮食管理意识[9]。此外，放化疗期间引起的口腔黏膜炎等并发症是导致患者营养不良的主要原因，本研究对此采用积极预防、功能锻炼及对症治疗的方式，可有效减少治疗期间并发症的发生。加之对伴有不良心理情绪的患者给予针对性的心理干预，并组织召开病友交流会，使病友之间相互分享治疗经验，可有效减少不良情绪对患者治疗依从性的影响，提高其自我护理能力。责任护士对患者的膳食情况进行监督，并将干预过程中出现的问题进行反馈和汇报，有助于及时解决各项问题，保证护理的质量。上述多项措施并举，可使患者的营养状况和免疫功能得到有效改善，与夏莉娟等[10]的研究结果相似。

综上所述，基于MDT的营养管理可改善鼻咽癌同步放化疗患者的营养状态和免疫功能，减少并发症的发生。