眶颅沟通性泪腺多形性腺癌1例

刘倩倩，孙玉今

(延边大学附属医院，吉林 延吉 133000)

1 病例资料

患者，女，84岁，2020年10月9日因“肿物明显增大6个月”就诊于延边大学附属医院。既往发现左眼上睑眉弓处肿物40余年，患者自述40余年前行“左眼眶肿物切除术”，具体情况不详。2017年4月28日因肿物进行性增大2年，于我院就诊，专科检查：Vod：0.25（矫正不提高），Vos：0.2(矫正不提高），左眼上睑外侧可触及一约1.8cm×2.5cm大小肿物，向外突出约3mm，肿物紧贴眼眶外侧壁，表面肤色正常，晶状体皮质及核性浑浊（C3N4），玻璃体团块状浑浊，散瞳后见眼底豹纹。左眼眼位正，眼球各方向转动正常。左侧眉毛下缘见长约3.0cm横行瘢痕。2017年入院CT：左侧泪腺区见不规则软组织影，内见斑点状钙化，大小约3.0cm×1.5cm，相邻眼眶外侧壁骨质压迫性吸收，眼球向内侧推移，左侧上颌窦窦壁不规则增厚。MRI检查：左眼不规则肿块，边缘可见多个结节状软组织信号影，边界尚清，T1WI呈等信号，T2WI呈等高混杂信号，DWI信号略高，眼眶外侧壁骨皮质不光整，眼球向内侧推移。2017年5月2日行“左眼眶肿物切除术+左眼上睑下垂矫正术”，术后病理：（左眼眶）肿物界限清晰，肿瘤细胞呈巢状、条索状、腺样排列，细胞密集，部分处核分裂活跃，鳞状细胞化生，间质粘液变性，软骨样变。病理诊断为多形性腺瘤。

本次入院专科查体：左眼上睑眉弓处可触及一大小约6.0cm×3.5cm×1.5cm突出于皮肤表面的肿物，另左侧下睑及颧弓外侧可触及一大小约6.5cm×4.0cm×3.0cm突出于皮肤表面的肿物，肿物于外眦处相连并紧贴眼眶外侧壁。左眼球受肿物挤压位于眼眶内上方，以眼球为中心眼眶内充满肿物，左眼眼球突出约1.0cm（较右眼球）。表面肤色暗紫，触痛（+），质硬，境界不清，不能推动，结膜充血（++），8点位结膜可见破溃口，角膜中央见约5mm×6mm角膜白斑灶，巩膜缘见新生血管长入。2020年9月28日CT平扫示：以左侧颧骨为中心见不规则软组织密度肿块影，大小约9.0cm×6.0cm×7.2cm，密度不均匀，边界不清，周围颧骨、上颌骨、眼眶、额颞骨广泛溶骨性骨质破坏，并见大量“放射状”钙化。肿块突入眼眶及颅内，眼球、视神经及眼肌受压、推移。增强MRI显示：上述肿块边缘不规则，边界不清，T1WI以等低信号为主，内可见散在斑片状高信号影，增强后病灶大部分呈明显不均匀强化，其内见无强化坏死区，眶内容物和脑组织受累，可见脑膜尾征，颈外动脉异常扩张，另周边小血管“蚯蚓样”迂曲增粗，CT和MRI诊断为恶性占位。临床行超声引导下肿物穿刺活检，病理结果：肿瘤细胞呈团索状排列，可见磷化，细胞核呈椭圆形，部分胞浆嗜酸，见较多核分裂，少量病理性核分裂。免疫组化：P63(大部分+)，CK5/6(大部分+)，Bcl-2(部分强+)，P53(50%+)，S-100(少量+)，Ki-67(部分50%)，病理诊断：上皮来源恶性多形性腺瘤。

2 讨论

恶性多形性腺瘤（malignant pleomorphic adenoma，MPA）又称多形性腺癌或癌在多形性腺瘤中，恶变多因多形性腺瘤反复复发或术后残留所致，原发恶性多形性腺瘤罕见。泪腺肿瘤约占眼眶占位性病变的10%，其中恶性肿瘤约占45%。恶性泪腺上皮性肿瘤中以腺样囊性癌最为多见，约占20%～30%，而恶性多形性腺瘤，即多形性腺癌占约10%[1,2]。本例肿瘤呈眶颅沟通性生长，病史长且前后有两次手术史，本次病理结果显示肿瘤已转变为恶性，较为罕见。

根据世界卫生组织 2005 组织学分类 ，MPA被分为3种不同的临床组织学类型：癌在多形性腺瘤中；癌肉瘤；转移性多形性腺瘤。本例患者考虑癌在多形性腺瘤中[3]。MPA临床表现主要有眼球突出、眼球运动受限、复视、视力下降、眼底改变、上睑下垂、疼痛等[4]。CT扫描显示肿物形状不规则，边界不清，眶骨不规则侵蚀、破坏，肿瘤可出现液化坏死及钙化，可向颅内或鼻窦侵犯。增强呈明显不均匀强化。肿瘤边缘血管迂曲增粗、强化时，提示病灶近期快速增值，应考虑到多形性腺瘤恶变为多形性腺癌可能。MRI表现为，T1WI以等信号或低信号为主，T2WI信号可呈低、等、高混杂信号。多结节性生长是复发性多形性腺瘤的典型特征[5]。该患者2017年复查时，MRI检查肿瘤呈多结节样生长，与文献结论一致。弥散加权像(diffusion weighted imaging，DWI)的表观扩散系数(apparent diffusion coeffecient，ADC)对泪腺肿瘤有一定的鉴别诊断意义，王永哲等[6]的研究中得出：以ADC=0.736×103mm2/s为诊断阈值可以预测泪腺上皮性恶性肿瘤和非上皮性恶性肿瘤。以ADC=1.275×103mm2/s为诊断阈值可以预测泪腺良性肿瘤与恶性肿瘤。对于影像学于术前确定肿瘤的良恶性提供了一定研究价值。

文献[2,7]提出，Ki67 的表达可以反映肿瘤的增殖及预后情况，Ki67 百分比越高肿瘤细胞增殖越快。Ki67 与 EGFL7 的表达有一定的正相关性，进一步说明EGFL7 在MPA肿瘤新生血管的生成与肿瘤的增殖及侵袭过程中起不可或缺的作用，这个观点也使EGFL7 成为抗血管生成、 抑制肿瘤增殖治疗的潜在靶点。眼睑肿物恶性程度还与年龄呈正相关。患者2020年术后免疫组化中Ki-67(部分50%)，84岁高龄，病史长，本次检查压痛明显，肿物近期明显增大，且有两次手术史，肿瘤侵及范围大，周围骨质破坏炎症，并见不规则钙化，边缘见增粗血管。临床征象及影像学均提示该肿瘤恶变可能。MPA现今最佳治疗方法依旧是手术完整切除肿块。可于术前、术后予以放化疗治疗。

MPA需要与良性多形性腺瘤、腺样囊性癌、淋巴瘤等鉴别。①良性多形性腺瘤多表现为位于泪腺窝的椭圆形或圆形肿块，边界清晰，密度均匀，较大肿瘤内可有囊变或坏死，少数肿瘤内有钙化，多为微钙化，MPA多为粗钙化。MRI表现为肿块T1WI呈等低信号，T2WI信号较均匀，可伴有囊变坏死。MRI增强肿块呈轻至中度均匀强化。临床表现与MPA类似，一般无疼痛，伴有疼痛时提示恶变可能；②腺样囊性癌CT表现为泪腺区类圆形或不规则形肿块，泪腺边界不清, 增强后呈中到高度强化。病变邻近眶壁伴有虫蚀样骨质破坏是本病的重要征象[8]。是临床最常见的恶性上皮性泪腺肿瘤，发病率较MPA高，影像学很难与MPA鉴别开来，结合临床有多形性腺瘤病史的多为MPA；③眼部淋巴瘤常见于中老年男性，常累及多结构、多部位，MRI呈等或稍长T1、T2信号，增强呈轻中度强化，周围骨质多无骨质破坏[9]。

患者病史长达40余年，考虑多形性腺瘤多次复发后恶变，肿物跨眶颅生长且周边组织受累严重，缺少完整包膜，侵犯邻近脑组织、上颌窦、筛窦及周边骨质，内见不规则钙化，骨质广泛溶骨性骨质破坏，肿物浸润程度深、范围广，手术难度大，术中突发情况无法预估，并且患者年龄大，术后恢复情况不佳等各种因素考虑，最终决定穿刺确定肿物性质后行放化疗治疗。本病确诊需依靠病理及免疫组化。

此外，本例也提醒我们，对于头面部的肿瘤患者，我们应该给予心理方面的治疗，本患者因肿物严重影响美观，日常生活中不愿意接触外界，对于再次手术治疗也很抗拒。这就需要我们提高术前影像诊断能力，为临床大夫选择最佳手术入路提供准确的术前定位、定性，尽量保证一次性完整切除肿瘤，为患者最大程度减少再次手术的风险。

图1 左眼多形性腺瘤