1例老年麻将博弈患者PICC断裂的原因分析及健康社会工作干预探讨

2022-10-28喻蓉李玉曹红韩兴平马文琼

世界最新医学信息文摘 2022年45期

喻蓉，李玉，曹红，韩兴平，马文琼

(西南医科大学附属医院肿瘤科,四川泸州 646000)

0 引言

PICC(peripherally inserted central catheter)是指经外周静脉穿刺置入中心静脉的导管[1]，因其操作简便、患者痛苦小、留置时间长，能够安全地输注刺激性、高渗性化疗药物，广泛应用于癌症化疗患者[2]。导管断裂是 PICC 最严重的并发症，发生率为0.1%～3.5%[3]。麻将作为一种博弈游戏在川渝地区盛行，是老年离退休群体的主要消遣形式，其成瘾性影响老年人的身心健康。由于麻将博弈成瘾尚未纳入疾病诊断，大多数人对其没有明确的认识，也没有与PICC导管断裂相关的报道，因此当它成为患者导管断裂的可能因素时，未能被及时识别。随着健康和疾病模式的转变，患者在治疗后更多地回归社区和家庭，健康社会工作的重要性逐渐凸显。一例老年麻将博弈患者PICC断裂案例，其原因及健康社会工作干预措施值得研究，现报告如下。

1 临床资料

患者，缪某，女，63岁，有高血压史，因乳腺癌术后拟行化疗于2020年05月24日行PICC置管术，穿刺点在右上臂肘上贵要静脉，使用三向瓣膜式单腔中心静脉导管（美国巴德公司，型号为4Fr），置入长度：35cm，导管外露4cm，置管过程顺利，导管尖端位置：T6。通过PICC导管对患者行6周期化疗，用药顺利。2020年10月18日行日常维护回血不畅、冲管有阻力，发现导管部分堵塞，未作处理。2020年10月19日带管出院后居家休息。患者于2020年11月09日拟行后期化疗入院，一般情况可，带管入院，当日维护时诉置管侧上臂疼痛不适。查看置管穿刺处敷料干燥，导管无明显滑出，抽回血有阻力疑为导管移位或断裂，遂行胸片检查，结果显示未见连续导管影，在T7-T8层面可见稍高密度线条影，见图1。此时导管已留置169天。给予患者置管侧肢制动，用止血带在右肩峰下2cm-3cm处快速结扎，每20min-30min放松一次止血带，每次30s。尝试拔管，敷贴拔出时导管已断裂，拔出导管长度8.5cm，见图2。查看患者PICC长期护理手册，并根据拔出的断管估计内部断裂长度。请介入科急会诊，拟行急诊手术取出PICC残段，暂停本周期化疗。立即送至介入室在局麻下行“下腔静脉及肺动脉造影+PICC管取出术”，取出体内断裂导管长 30.5cm，见图3。与体外断端吻合，将导管送检，质检结果提示导管无质量问题。患者于2020年11月15日病情好转出院。

图1 术中导管影像

图2 导管断端

图3 导管残端

2 PICC断裂原因分析

患者为A型人格，自诉与老伴兴趣不符，子女忙于工作，大多数时间通过麻将博弈与朋友联络感情。追诉病史发现患者在化疗间歇期未严格遵照健康教育执行，带管回家参加麻将博弈20余天，每天长达6-8h，甚至因情绪激动带管侧肢有用力摔牌情况。

2.1 麻将博弈相关导管堵塞

导管堵塞是导管断裂的重要诱因。中国人口老龄化正在加深，老人是癌症的高发人群，本案例中患癌的空巢老人置管时间5+月，置管时间较长，导管内壁容易出现药物沉淀，受麻将博弈成瘾影响，带管居家共21天，期间10月30日在当地乡镇医院维护1次，查阅病例资料发现行日常维护时冲管有阻力，回血不畅，未做处理。麻将博弈过程中，手臂的大幅度活动，可能刮碰导管，进而使血管内膜受到不同程度的损伤，容易出现静脉微血栓。本案例患者为女性，女性机械性静脉炎的发生率高于男性，静脉血栓更容易堵塞导管[4]，进一步增加了导管堵塞的风险。

2.2 麻将博弈相关导管断裂

已有研究成果证实，导管断裂与肢体功能锻炼有关[5]。打麻将的过程中，洗牌、抓牌、砌牌等动作都需要上半身肩膀和手臂的运动[6]。同时打麻将讲究气势，由于麻将博弈的冒险性和刺激性，想要的牌抓不来，或者抓到想要的牌，都容易导致情绪激动，在牌桌上甚至出现摔牌的情况。该案例中患者右臂置管，右手摸牌，且因为A型人格导致在这种决定输赢的博弈中，更容易将自身情绪寄托，在这个过程中，置管肢体活动幅度很大，很可能使导管发生严重扭曲、打折甚至脱落[7]。本案例中使用的是三向瓣膜式导管，其硅胶材质不能耐受较大压力，容易因为周期性扭结引起绕曲疲劳而断裂[8]。

3 健康社会工作干预措施

研究显示，PICC 留置期间并发症的发生与健康教育的效果、护理的延续性、患者的依从性以及开展健康教育护士的素质等有关[10]。随着健康老龄化的发展，医养结合背景下的老年健康社会工作大有可为。整合医疗机构、社区、社工三方力量进行健康宣教与干预，将有利于降低老年PICC置管患者并发症的产生。本案例中采取以下措施对患者进行健康社会工作干预：

3.1 根据患者病例资料、性格特点、消遣活动、年龄特点、家庭情况等，护理人员加强带管期个性化健康宣教

化疗药物本身对PICC导管有腐蚀作用，随着化疗疗程的推进，PICC导管放置时间延长，PICC导管断裂的风险增加。本案例中患者带管5+月，由于长期输注刺激性化疗药物，导管壁被侵蚀，管壁脆性增大易折[11]。每个疗程结束后带管出院时，责任护士当面进行出院后导管维护的口头指导并给予相应的健康教育。本案例中，患者是麻将博弈爱好者，应重点加强患者对PICC居家风险的告知，突出规范化维护的重要性，让患者意识到日常活动中对PICC的保护，加强患者对PICC维护不当后果的认识。本案例中，患者年龄较大，应重点加强对其家属的健康宣教，做好对患者的监督和支持工作。

3.2 针对导管断裂高危人群，护理人员应提升专业修养，加强导管评估意识，做好延续性护理

PICC导管断裂移位是小概率事件，护理人员应了解PICC置管相关的并发症和临床表现及如何鉴别与处理。本案例患者属于导管断裂的高危人群，麻将博弈的剧烈活动直接导致患者带管期间依从性差，病例回顾发现患者在两个周期的维护中已出现推注不畅、堵管，是否此时已出现管腔的破损或断裂，由于未及时做好导管的评估现在已经不得而知。所以针对此类患者，后续治疗过程中在结束居家管理回到医院，在每次治疗前，护理人员均要检查PICC导管，冲洗通路装置，抽回血以评估导管功能。在患者带管出院后护理人员要通过电话、微信等方式随访了解PICC导管的维护情况。

3.3 社会工作者引导患者控制麻将博弈时间、使用辅助工具减少刮碰、改变娱乐方式、改善家庭关系等方式提升带管期依从性

患者带管出院居家时间较长，子女不在身边，缺乏家人的有效监督和支持。居家期间的导管规范维护需要社会工作者进行干预与指导。研究显示老年人参与麻将博弈两小时后，血压变化明显[9]。患者为退休人员，有时间和金钱参与麻将博弈，考虑到麻将作为患者主要消遣方式以及高血压病史，应在社会工作者的引导下将参加麻将博弈活动时间控制在两个小时以内[9]；同时在麻将博弈过程中使用专用导管保护套或自制袜套保护导管避免肢体活动时刮碰导管；PICC置管患者可从事一般工作、家务、体育锻炼等，社会工作者可以鼓励患者利用闲暇时间去公园散步，培养其他肢体活动幅度较小的兴趣爱好；麻将博弈减少了与家人相处的机会，社会工作者可以联系患者子女，提醒子女花更多时间陪伴患者。