微移法联合环指正中神经-尺神经感觉潜伏期差值在腕管综合征诊断中的应用

楚梦娜，董斌，陈娅，胡婉华

（合肥市第一人民医院南区神经内科，安徽 合肥 230092）

0 引言

腕管综合征( Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是临床常见的周围神经卡压性疾病之一，临床症状主要为正中神经支配区的麻木、疼痛等[1]，女性患者居多[2]，且发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量。目前神经电生理检测是CTS确诊的重要依据，本研究对2018年5月至2019年7月对95例合肥市第一人民医院南区门诊疑诊CTS的患者进行神经电生理检测，包括：上肢神经传导 速 度（Nerve Conduction Velocity，NCV）、微 移法（Inching）、环指正中-尺神经感觉潜伏期差值（Difference in Sensory Latency，⊿DSL）和肌电图（Electromyography，EMG），并对四种检测指标及微移法联合其他三种检测指标进行对比分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

95例疑似CTS患者，男24例，女71例，共190侧被检上肢。平均年龄50.75±11.06岁，病程0.06-120月，平均10.8月。最终经临床诊断标准结合神经电生理诊断标准确诊为CTS上肢142侧。

1.1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①手部正中神经支配区或全手麻木；②手部疼痛或感觉减退；③夜间或清晨麻醒或手部肿胀感；④活动后麻木加重，休息或甩手后减轻，冬季比夏季严重；⑤神经叩击实验(Phalen征)或屈腕试验(Tinel征)阳性。排除标准：①甲状腺功能异常、慢性乙醇中毒、高脂血症和免疫炎性疾病等引起的周围神经病变；②已行腕管内注射治疗或手术治疗的CTS患者，或合并引起手部症状的其他疾病(如外伤、糖尿病性周围神经病、尿毒症性周围神经病 、长期大量饮酒者等)。

1.1.2 诊断标准

包括临床诊断标准及神经电生理标准：（1）临床诊断标准：①正中神经分布区桡侧3个半手指麻木烧灼样疼痛，白天劳后夜间加剧，甩手后可缓解；②无或有明显大鱼际肌萎缩及拇指对掌功能障碍；③正中神经支配区感觉异常、Tinel征阳性或Phalen征阳性。（2）电生理指标参照2005年党静霞《肌电图诊断与临床应用》诊断标准：正中神经运动传导速度（Motor-nerve Conduction Velocity, MCV）感 觉 传 导 速 度（Sensory-nerve Conduction Velocity，SCV）减慢；环指正中-尺神经与拇指正中-桡神经⊿DSL＞0.4ms；正中神经运动末端潜伏期（Distal Motor Latency，DML）正常或有延长，相邻2个节点之间潜伏期差值（Latency Difference,LD）＞0.4ms为异常，拇短展肌及对掌肌可见正尖波、纤颤波，重度时可见自发电位。

1.2 检查方法

采用日本光电MEB-9200型肌电图仪，对所有患者进行电生理测定。患者采取平卧位，室温18℃-25℃，患者的皮肤温度在32℃以上，全身保持放松。主要测定项目包括：（1）常规测定正中神经、尺神经和桡神经的感觉和运动的潜伏期、波幅和传导速度。（2）采用环状电极记录患者环指尺神经感觉神经电位潜伏期、环指正中神经感觉神经电位潜伏期，计算环指正中-尺神经⊿DSL，（见图1、图2）。（3）采用同芯针电极记录两侧拇短展肌、小指展肌静息状态下观察有无自发电活动（纤颤电位、正锐波），记录平均运动单位（Motor Unit Potentials，MUP）时限和波幅。（4）Inching：通过电极检测神经功能，在患者腕部正中神经走行处通过一次移动1cm的距离进行刺激检测，通过对这一距离的波形变化进行观察记录，通过计算相邻两节点的LD，具体分析患者正中神经受压情况和记录病变部位距腕横纹的距离（见图3、图4）。

图1和图2为刺激患者环指时，环状电极记录的两组典型的正中神经及尺神经感觉波形和所记录的感觉电位潜伏期，图1为正常组，其环指正中-尺神经⊿DSL为0.12ms，处于正常范围内。图2为CTS组，环指正中-尺神经⊿DSL为0.90ms，明显超出了正常范围，符合CTS的电生理诊断标准。

图1 环指正中-尺神经感觉神经潜伏期正常差值

图2 环指正中-尺神经感觉神经潜伏期异常差值

图3为测定相邻节点的运动潜伏期差值示意图，图4为测定相邻节点的感觉潜伏期差值示意图。

图3 测定相邻节点运动神经潜伏期差值

图4 测定相邻节点感觉神经潜伏期差值

1.3 数据分析

采用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析。所有数据均采用Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验,对符合正态分布的定量资料以±s表示，采用t检验进行单因素分析。不符合正态分布的定量资料以M(P25，P75)表示，计数资料采用n（%）表示。采用非参数检验进行单因素分析。采用四格列表卡方检验比较不同检测方法检出率的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。计算不同方法诊断腕管综合征的灵敏度、特异度，并采取受试者工作曲线测量AUC，明确各检测方式诊断效能。

2 结果

2.1 四种检测指标的异常率

190侧被检上肢中符合CTS的共142侧，正常上肢作为对照组共48侧。组间患者均采集肌电图数据并纳入分析，卡方检验可得四种指标检测CTS之间存在统计学差异，其中微移法检出率最高（0.847），而肌电图判断CTS的检出率最低（0.468），四组检测指标的检出率两两比较差异有统计学意义，见表1。

表1 四组检测指标总检出率的两两比较（例）

2.2 四种检测指标及联合检测指标诊断CTS的效能

其中Inching在诊断CTS的灵敏度为98.6%，但特异性较低，环指正中-尺神经⊿DSL灵敏度位列其次，其AUC值为0.913。Inching联合环指正中-尺神经⊿DSL的AUC值最大，为0.968，见表2、图5。

图5 四种检测指标及联合检测指标曲线下面积比较

表2 四种检测指标及联合检测指标在诊断CTS的敏感性、特异性（%）

2.3 比较两组间腕部正中神经Inching检测指标结果

其中双侧腕横纹下1-2cm、左侧腕横纹下2-3cm的运动潜伏期差值均具有统计学意义，左侧腕横纹下1-2cm、双侧腕横纹下2-3cm、双侧腕横纹下3-4cm的感觉潜伏期差值均具有统计学意义，其中，CTS组于双侧腕横纹下1-2cm处的运动潜伏期差值显著高于对照组，见表3。

表3 两组间手腕部正中神经微移法检测指标比较

续表3

3 讨论

CTS的发生是腕管内压力增加、正中神经微循环损伤、正中神经结缔组织受压和滑膜组织肥大等多种机制相互作用的结果[1]。CTS初期以麻木为主，尤其是夜间麻醒多见，后期严重时可造成大鱼际肌萎缩，拇指外展等运动障碍[3]。但临床出现典型肌肉萎缩患者较少见，通过电生理检测可以早期诊断CTS，采用药物、电疗、手法治疗或手术治疗后，患者症状明显改善，并发症发生率较低[4]。

近年来，有研究发现，超过40%典型CTS患者以传统电生理诊断方法无法诊断。丁桂云研究表明[5]，对比常规上肢NCV、正中/尺神经环指-腕末端⊿DSL等诊断CTS的电生理方法中，微移法的敏感性最高。微移法是每移动1cm用电极进行刺激检测，计算相邻两节点的LD，测量间距短，能准确定位正中神经受卡压部位，记录病变部位与腕横纹的距离，具体分析正中神经受压情况，对于拟行手术治疗的患者，微移法对于病变部位确定有更好的价值，且便于选择手术方式。本研究中，以相邻节点LD≥0.4ms作为临界值，微移法检出率高达84.7%，其灵敏度为98.6%，能明显提高临床诊断敏感性，与国内学者报道相近，但特异度仅为56.2%，容易出现假阳性，且微移法需要多次检测相邻节点的LD，操作起来较为繁琐。

环指正中-尺神经⊿DSL检测是采用环状电极记录患者环指尺神经、正中神经感觉神经电位潜伏期，计算环指正中-尺神经⊿DSL，其灵敏度及特异度均较高，其灵敏度为仅次于微移法，特异度明显高于微移法，AUC值较大，操作更简便，对于早期、轻症患者采用环指正中-尺神经⊿DSL检测法可提高阳性率。Dwita认为在传统电生理检测中对无名指增加正中-尺神经⊿DSL的检测将提高CTS诊断的敏感性[6]。以上两种检测方法，各自有优缺点。很多学者分别对上述两种指标诊断CTS的效能进行过研究，但是二者联合的研究报道较少。本研究中，微移法与环指正中-尺神经⊿DSL联合诊断CTS时，AUC值最大，高达0.968，高于微移法联合NCV、微移法联合EMG及四种单独的检测指标，更有利于CTS的早期诊断。

此外，考虑到微移法不同节段运动LD或感觉LD是否有统计学意义，本研究对测得的LD进行了比较分析，发现双侧腕横纹下1-2cm、左侧腕横纹下2-3cm的运动LD均具有统计学意义，左侧腕横纹下1-2cm、双侧腕横纹下2-3cm、双侧腕横纹下3-4cm的感觉LD均具有统计学意义。因此在行微移法检测时，应重点行腕横纹下1-2cm、腕横纹下2-3cm、腕横纹下3-4cm处的潜伏期差值检测，可以增加检出率。另外，省去了一些无意义节段的LD检测，相应的减少了医生的工作量，也减轻了患者的负担。有趣的是，CTS组于双侧腕横纹下1-2cm处的运动LD显著高于对照组，表明腕横纹下1-2cm处神经最易受到损伤，这与Stonsaovapak研究结果相似[7]：高分辨率超声检查显示在腕横纹下1-2cm处正中神经横截面积局部变窄，考虑此处可能是解剖卡压的部位，较易受到损伤。此外，双侧腕横纹下2-3cm处的感觉LD及左侧该处的运动LD也有统计学意义，考虑该部位也是神经卡压及电生理异常的主要部位，这与Azadeh研究结果一致[8]。本研究中发现病程对于CTS的影响，病程越长，正中神经损害程度越重（SCV和MCV明显下降），越容易造成肌肉神经源性损害。除电生理检测方法外，高频超声也能用于CTS的诊断[9]，可定量评价神经卡压综合征患者神经干的粗细变化。

CTS是可干预和可治的疾病，早期识别、尽早干预能够明显改善患者预后。本研究表明，在诊断CTS的神经电生理方法中，通过微移法联合环指正中-尺神经⊿DSL检测，能够明显提高CTS临床诊断的灵敏度。因此，当临床医生高度怀疑CTS、进行常规NCV检测提示正常或轻度异常时，应加做微移法和环指正中-尺神经⊿DSL检测，以便提高早期CTS诊断的阳性率，并且能通过定位诊断，判断正中神经受压情况，如神经受压严重，有手术指征，也能为手术方式的选择提供临床依据。微移法联合环指正中-尺神经感觉电位潜伏期差值，对早期诊断CTS、确定正中神经卡压部位以及疾病严重程度（分期）有较高的应用价值。