拇指旋转撕脱性离断伤的手术方法和临床疗效

李晓林，胡苇

（武警宁夏总队医院外二科，宁夏 银川 750004）

0 引言

断指是日常生活中常见的手部外伤，近年来的患病人数只增不减，严重影响人们的生活质量，也给家庭带来痛苦和遗憾。专家表示，断指不会直接危及患者的生命安全，但会因拇指功能的丧失，严重影响患者的日常生活及工作，降低其生活幸福感。拇指旋转撕脱性离断伤是常见的断指类型，如若治疗不及时或不合理，极有可能导致患者出现手指残缺，降低拇指功能，对今后的工作及生活造成不利影响。手术是治疗拇指旋转撕脱性离断伤的关键举措。专家表示[1]，离断的拇指离体时间越长、存活机会越小，手术越早，恢复血供越快，手指存活率越高。但值得注意的是，拇指处的血管及神经分布较多且密集，会在一定程度上增加拇指旋转撕脱性离断伤的再植术难度，而术后动静脉危象的发生，会进一步影响拇指功能的恢复。在此情况下，选择科学高效的手术方式对拇指旋转撕脱性离断伤患者开展治疗尤为重要。研究发现[2]，血管转位再植术的应用，可在确保手术治疗效果的同时，降低术后动静脉危象的发生几率，保障拇指存活，促进功能恢复。基于此，本实验以我院收治的46例拇指旋转撕脱性离断伤患者为分析对象，进一步研究治疗该病的有效举措，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验于我院2019年1月至2021年6月期间收治的拇指旋转撕脱性离断伤患者中，随机选取46人为分析对象。基于手术类型的不同，将以上患者分为对照组、观察组，每组23人。对照组有男性人数12人，女性人数11人；年龄14-16岁，平均（30.08±5.16）岁；受伤至手术时间最长10h，最短1h，平均时间为（5.52±0.21）h；拇指缩短长度最长2cm，最短0.8cm，平均为（1.40±0.29）cm；损 伤 位 置：12例（52.17%）为 右 拇 指 损 伤，11例（47.83%）为左拇指损伤。观察组均为男性，年龄13-57岁，平均（30.09±5.13）岁；受伤至手术时间最长11h，最短1h，平均时间为（6.01±0.19）h；拇指缩短长度最长2cm，最短0.9cm，平均为（1.41±0.25）cm；损伤位置：11例（47.83%）为右拇指损伤，12例（52.17%）为左拇指损伤。分析两组病患的临床资料，性别、年龄及损伤位置等数据指标的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[3]：①症状表现均符合拇指旋转撕脱性离断伤的诊断标准；②离断指体保存完整且无损伤；③意识及认知正常，无精神疾患；④临床资料齐全。排除标准：①患有心肝肾等严重器质性疾病；②患有免疫系统疾病或感染性疾病；③精神异常，存在沟通障碍；④治疗依从性较低；⑤临床资料缺失或存在虚假。

1.3 方法

对照组予以传统拇指再植术治疗，对伤口进行彻底清创，去除死皮、坏死组织后，采用克氏针予以指骨固定，并根据损伤情况进行肌腱、动静脉及相关神经的修复。观察组予以血管转位再植术治疗，具体措施为：对患者实施臂丛下神经阻滞的局部麻醉操作后，采用气压止血带进行患侧上肢的压迫性驱血，并对拇指的具体损伤部位予以彻底清创，清除死皮、坏死肌肉等组织后，适当修剪创面边缘位置。手术期间，医护人员详细记录患者拇指受损位置的神经，并对血管抽出长段的区域进行清楚且正确的标记，修整受损位置所残留的健康肌腱。在修整过程中，需依据患者拇指的受损程度，决定肌腱组织是否开展转位处理。随后，切取患者转位后的动脉，即以“Z”型切开患者食指桡侧手指根部与拇指掌侧，保证拇指与食指处的神经和动静脉血管充分暴露在手术视野之下。从患者食指根部，进行内部动脉血管的游离，并基于明道实施血管位置的移动，直至到达合适位置。在转位期间，需要转位神经时，注意实现血管及神经的剥离操作后再进行转位。最后，切取患者转位后的静脉区段，于患者的手背第二掌骨处，行手术弧形切口，以充分暴露手背处皮下的1～3条静脉情况，将其进行远端剥离后予以切断，并基于指定区域，进行静脉血管的转位，直至到达吻合的拇指背侧区域。手术结束后，进行切口止血、缝合、包扎等相关操作。

1.4 观察指标

分析两组病患的手术情况，统计手术开展时间、术后动脉危象、术后静脉危象及二次手术发生率。剖析两组病患的手术治疗效果，对其进行为期6至10个月的随访，并基于《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》[4]，围绕患者运动功能、日常生活能力、感觉恢复、拇指外观及恢复、血液循环等维度进行手术效果的评定，总分100分；其中，分值在80分及以上的患者为优，分值在60～79分之间的患者为良，分值在59分以下的患者为差；治疗总有效率为优与良的患者占比之和。剖析两组病患的拇指存活情况。

1.5 统计学处理

实验数据择取统计学软件SPSS 20.0进行分析，计数资料的组间分析实施χ2检验，以（n，%）表示；计量资料的组间比较采用t检验，以±S表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病患的手术情况分析

观察组手术时间为（5.33±1.05）h，略短于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组未有患者发生术后动静脉危象，对照组有4例患者出现动脉危象，且需开展二次手术。具体见表1。

表1 两组病患的手术情况分析

2.2 两组病患的手术效果研究

观察组手术效果理想，治疗总优良率为100%，高于对照组（60.87%），但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。

表2 两组病患的手术效果研究[n(%)]

2.3 两组病患的拇指恢复情况

两组病患的拇指均无坏死情况，存活率均为100%。

3 讨论

在日常生活中，拇指占有80%的功能，如若发生断指意外，且未及时进行治疗，极有可能导致患者降低拇指能力，使其丧失生活的大部分自主能力[5]。近年来，在日常工作和生活中，因机械、交通事故和其他原因造成手指断离的情况屡见不鲜，而机械作业中不慎断指所占有的比例更是居高不下。作为一种病情复杂且治疗难度较高的手部外伤，断指的患病人数愈发增多，给临床治疗带来严峻考验。一般来说，根据断指损伤的性质，主要可分为切割性、辗压性和撕裂性三大类。其中，拇指旋转撕脱性离断伤是断指中风险最高、难度较大的损伤类型，是一种复合伤，多为拇指卷入高速转动的机器中，患者反射性用力回抽造成拇指离断。此类断指有挤压、旋转及撕脱等多种损伤机制，由于皮肤软组织损伤广泛、血管神经肌腱抽出，具有再植难度大、副损伤大、再植成活率低等诸多特点，是拇指离断伤中最棘手的损伤之一[6]。但由于拇指在全手功能中占有特殊的地位，约占全手功能的40%-50%，一旦再植成功，对患者来说，功能与外观的收益巨大。因此，专家表示，发生断指意外时切勿惊慌，正确做好急救措施，并做好断指的合理保存，手指断后6～8h均有可能接回[7]。一般而言，断指保存的正确方法为用无菌敷料包裹，外面包塑料袋，并于塑料袋外置放冰块或冰糕。千万不可把断指浸入酒精、消毒水、盐水等中转运，以防破坏断指组织结构，影响再植的成活率。据相关文献报道，断指再植最佳治疗时间为6小时，如若手指条件好，还可延长实行再植术的时间[8]。

对于拇指旋转撕脱性离断伤患者而言，尽早再植是唯一可能恢复拇指功能的救治措施，离断的手指越早进行手术，再植成功的几率就越大，须分秒必争。临床实践证实，手术是治疗拇指旋转撕脱性离断伤的常用有效举措，其中以断指再植术的应用最为广泛。断指再植术是指术者在高清手术显微镜下，先对创面进行清创，然后固定指骨，缝合肌腱，利用显微外科技术吻合小动脉、静脉血管，重建手指血液循环，吻合神经，缝合皮肤，实现手指成活并恢复功能的精细手术，可帮助失去血液供应的离断肢体重建血液循环、桥接神经，促使患指成活，并恢复原来功能[9]。值得注意的是，拇指血管变异大，术中不易摆体位，再植难度大，技术要求高，再植失败后手功能损失多。加之手指断指再植的伤后救治时间紧急，显微外科技术要求高，术后治疗及护理困难等原因，也一直是创伤骨科治疗的一大难题。现如今，随着医疗水平的发展进步，断指再植的成功几率不断提升，为广大患者带来了福音。断指再植成活的前提是建立有效的血运，吻合的动脉、静脉血管畅通。在此情况下，血管转位再植术应运而生。临床实践证实，血管转位再植术主要通过对患者受损拇指处的血管及相关神经进行疏导，以实现拇指与食指掌侧血管与背侧血管的吻合，保护拇指受损处血管的同时，也能有效恢复受损血管的完整性，实现血液在血管中的正常流动，促进受损位置处的功能好转及康复。

本实验结果显示，23例实施血管转位再植术的观察组患者，其手术时间较短，且治疗总优良率为100%，与传统断指再植术的差异不具有统计学意义（P＞0.05）；充分说明，血管转位再植术通过创面清创，标记血管、神经及肌腱，随后对断指--固定骨折，重建断指的骨性支架，修复肌腱，吻合动脉神经，能在缩短手术时间的同时，取得理想的手术治疗效果。临床实践发现，拇指旋转撕脱性离断伤患者实施再植术治疗后，极易出现动静脉血管危象，如若不及时控制干预，严重影响拇指功能康复。本研究结果显示，观察组未有患者出现动静脉危象，也未有患者开展二次手术，略低于传统断指再植术相关指标，但差异也不具有统计学意义（P＞0.05）；可见，血管转位再植术利于降低术后动静脉危象的发生风险。但护理人员也要定期观察患者手术区域的颜色、皮温等变化情况，及时作出相应处理，必要时开展血管吻合术，以最大程度保证手术治疗效果，避免患者病情加重而影响拇指再植成功率。此外，血管转位再植术的实施过程中，需要逐步解剖出与手部受区相吻合的动、静脉，神经，肌腱等部位，手术时间长，手术操作精细，这不仅要求医生有丰富的临床经验，而且对技术、精力和术中配合等都有相当高的要求。因此，在临床中，还需对医护人员进行血管转位再植术的专业培训，不断规范其操作行为，降低术后动静脉危象的发生率，进一步保证手术安全，为患者拇指功能康复奠定有力基础。经总结，血管转位再植术的手术操作应注意以下几点：①仔细评估受损血管的长度，对于较长的血管，需及时借助手掌部位的其他动静脉分支，进行血管吻合重建，以恢复正常血供。②为简化手术操作步骤，提高安全性，在手术过程中应首先修复优势侧，随后再开展重建骨架、修复肌腱等措施，以最大程度提升手术治疗效果。对于口径较粗的静脉，可实施锐性游离，在保证血液循环通畅的情况下，确保与转位静脉的合理吻合。③手术过程中对环指桡侧、中指尺侧神经及血管束进行操作时，严格控制动作力度，保持轻柔，避免损伤或牵拉其他血管蒂及神经，降低术后并发症发生情况。另有研究指出[10]，拇指旋转撕脱性离断伤的治疗指标是既能使再植手指成活，更注重功能恢复。据相关文献发现，断指再植术后的4～6周为无负荷功能恢复期，在此期间需重点预防关节僵硬，以及肌肉、肌腱萎缩或粘连等不良情况。在此情况下，临床不仅要关注断指再植术的治疗效果，也需在术后指导患者合理开展主动及被动的多维度活动，以实现拇指功能的有效恢复。

综上所述，拇指旋转撕脱性离断伤的病情凶险、危害严重，选择合理有效的手术方式，利于提升再植术成功率，恢复患者拇指功能。而血管转位再植术的应用，能在提升手术治疗效果、降低术后动静脉危象发生率方面发挥显著作用，并最大程度保证断指的存活率，值得临床加以重视和推广应用。