揿针埋针配合隐神经阻滞对全膝关节置换术后康复的影响

肖谊民，李晓彬，刘奕宁

（梅州市中医医院壹骨科，广东 梅州 514021）

0 引言

全膝关节置换术（TKA）术后往往会出现短则数天，长则数周的中重度疼痛，从而可能对患者身心健康造成极大的影响，亦是不利于患者术后康复的关键原因之一[1]。有研究报道显示，TKA术后疼痛会直接影响患者的早期功能锻炼，亦或是对物理治疗出现恐惧、拒绝心理，从而容易出现深静脉血栓的形成，甚至引发肺栓塞以及感染等并发症[2]。另有研究提示[3]，术后疼痛会引起患者内环境的紊乱，加剧焦虑、抑郁等负性情绪，继而导致患者短期生活质量的降低，延长恢复周期，增加经济负担，降低患者满意度[4]。因此，对TKA患者开展积极有效的术后镇痛干预显得尤为重要。随着近年来相关研究的日益深入，国内外镇痛干预手段已从传统阿片类药物静脉自控镇痛以及椎管内镇痛朝多模式镇痛方向发展。隐神经属于股神经感觉分支之一，对其进行阻滞后可达到显著的止痛效果，从而有助于患者的术后早期锻炼[5]。揿针埋针作为中医外治法之一，简单易学，易于推广，在镇痛方面具有一定作用。鉴于此，本文通过研究揿针埋针配合隐神经阻滞对TKA后康复的影响，旨在为临床干预提供方案支持，现作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2021年11月医院收治并行TKA治疗的60例患者。随机分成观察组及对照组，每组30例。观察组男性17例，女性13例；年龄36～79岁，平均（60.12±6.23）岁；体质指数19～34kg/m2，平 均（23.72±2.39）kg/m2；手 术时间61～102min，平均（80.31±12.35）；受教育年限6～16年，平均（9.34±1.26）年；病变部位：左侧15例，右侧15例。对照组男性18例，女性12例；年龄35～79岁，平均（60.23±6.26）岁；体质指数19～34kg/m2，平 均（23.66±2.45）kg/m2；手 术时间65～106min，平均（80.45±12.50）；受教育年限6～16年，平均（9.41±1.25）年；病变部位：左侧14例，右侧16例。各组上述资料差异无统计学意义（P＞0.05），可比性较高。入组标准[6]：（1）所有受试者均有TKA适应证；（2）均为首次接受TKA治疗；（3）均为成年人；（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）对酰胺类局麻药或（和）阿片类药物过敏者；（2）神志异常或合并精神疾病者；（3）既往有凝血功能异常史者；（4）关节重度内外翻或屈曲畸形者；（5）近期有手术治疗史者；（6）有酒精或药物依赖史者；（7）研究期间因故退出或失访者；（8）心、肝、肾等脏器功能发生更严重故障者；（9）正参与其他研究者。患者均已签知情同意书，且医院的伦理委员会已核准。

1.2 研究方法

对照组实施隐神经阻滞，要求受试者取仰卧位，保持患侧下肢的外展、外旋，选择膝盖上方10cm实施扫查，取探头置于大腿内侧，自前方起可观察到高回声股骨，明确股内侧肌，稍稍移动探头至后方，明确缝匠肌，选择平面外进针，抵达隐神经周围后和神经刺激仪相连接。待受试者感觉到相关区域有麻木感之后，将导管置入并固定。随后开展腰硬联合麻醉，术后进行持续隐神经阻滞。观察组则于对照组基础上增用揿针埋针：要求受试者取平卧位，选择穴位包括申脉、大杼、丰隆、风市以及悬钟穴。取揿针（0.2mm×0.6mm，购自日本清铃株式会社）垂直埋针在上述5个穴位，适当压紧，以受试者活动锻炼不受限以及无疼痛感为宜，1次/d。

1.3 观察指标

比较两组术后24h、48h、72h、96h时的疼痛情况，包括静息视觉疼痛量表（VAS-R）[7]评分、被动运动视觉疼痛量表（VAS-P）[8]评分，上述两个量表总分均为0～10分，得分越高预示疼痛越剧烈。同时，记录患者在可以忍受最大疼痛时术后48h、72h、96h持续被动运动时（CPM）的最大角度数。

1.4 统计学方法

以SPSS 22.0软件实现对本研究数据的分析，计量数据通过(±s)表示，分析前予以正态性与方差齐性检验，呈正态分布，即开展t检验。计数资料的表示以[n，（%）]实现，进行χ2检验。P＜0.05即差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24h、48h、72h、96h时VAS-R评分对比

观 察 组 术 后24h、48h、72h、96h时VAS-R评分分别均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组术后24h、48h、72h、96h时VAS-R评分对比（分，±s）

表1 两组术后24h、48h、72h、96h时VAS-R评分对比（分，±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05

?组别 例数 术后24h 术后48h 术后72h 术后96h观察组 30 3.41±1.04* 3.01±1.01* 2.33±0.45* 1.97±0.42*对照组 30 4.05±1.22 3.78±1.15 3.15±0.66 2.67±0.56 t值 - 2.187 2.756 5.623 5.477 P值 - 0.033 0.008 0.000 0.000

2.2 两组术后24h、48h、72h、96h时VAS-P评分对比

观 察 组 术 后24h、48h、72h、96h时VAS-P评分分别均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组术后24h、48h、72h、96h时VAS -评分对比（分，±s）

表2 两组术后24h、48h、72h、96h时VAS -评分对比（分，±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05

组别 例数 术后24h 术后48h 术后72h 术后96h观察组 30 4.37±1.24* 3.74±1.26* 2.94±0.49* 2.03±0.32*对照组 30 5.23±1.66 4.66±1.43 3.67±0.87 3.06±0.46 t值 - 2.273 2.644 4.004 10.068 P值 - 0.027 0.011 0.000 0.000

2.3 两组术后48h、72h、96h时的CPM最大角度对比

观察组术后48h、72h、96h时的CPM最大角度分别均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组术后48h、72h、96h时的CPM最大角度对比（°，±s）

表3 两组术后48h、72h、96h时的CPM最大角度对比（°，±s）

注：与对照组相比，*P＜0.05

组别 例数 术后48h 术后72h 术后96h观察组 30 61.24±10.46* 70.94±12.35* 86.58±14.19*对照组 30 52.39±8.39 62.55±10.30 74.12±13.06 t值 - 3.615 2.858 3.539 P值 - 0.001 0.006 0.001

3 讨论

TKA后往往疼痛剧烈，从而会对患者生理、心理造成极大的影响，亦会不利于关节假体功能恢复，延长患者康复周期，甚至会增加术后并发症发生风险[9-10]，因此，积极有效的疼痛控制一直以来都是临床医务工作者关注的热点。随着近年来可视化超声技术的飞速发展，其在临床中的应用日益广泛，可有效减少盲法穿刺导致的血管损伤等一系列不良事件，从而提高神经组织一次成功率和精准性，有利于改善患者舒适度[11-12]。其中隐神经属于纯感觉神经，亦是股神经后支唯一的皮神经，主要分布于膝、小腿以及足踝内侧，尽管股神经阻滞亦可获得较为理想的镇痛效果，但股神经阻滞会在一定程度上影响股四头肌，继而导致股四头肌肌力减弱，进一步增加了患者跌倒发生的几率，而隐神经阻滞不会对股内侧肌肌支造成负面影响，临床应用价值更高[13-14]。

揿针疗法属于我国传统医学中较为特殊的一类针灸手段，又被称之为皮内针疗法，最早是基于《灵枢·宫针》中的“浮针”针法开发而来，具有疏通经络阻滞以及调节气血逆乱的功效[15-16]。其主要是通过将揿针持续埋针在腧穴等特定部位的皮内或皮下，从而予以腧穴和特定部位持久、柔和的正性刺激，进一步实现对针刺功效的延长目的。相关研究报道证实[17]，揿针具有作用时间较长、操作简便等特点，且对以疼痛为主要临床症状表现的疾病，特别是急性疼痛具有极其明显的作用。揿针疗法历史悠久，然而目前临床应用并不常见，主要是传统揿针针体相对较粗，埋针过程中患者的痛感较强，极易出现感染以及断针，继而影响患者治疗依从性。而本研究选用了经过改良的松叶状针尖的清铃揿针，可有效减轻埋针时的痛感，且固定效果较佳，易被患者所接受。

本文结果发现，观察组术后24h、48h、72h、96h时VAS-R评分均低于对照组，差异均有统计学意义。与此同时，观察组术后24h、48h、72h、96h时VAS-P评分均低于对照组，差异均有统计学意义。这提示了揿针埋针配合隐神经阻滞应用于TKA患者，具有显著的术后镇痛效果，减轻患者疼痛。分析原因，隐神经阻滞主要是在超声引导下完成，采用的缝匠肌下入路，有助于操作者清晰观察目标区域的相关解剖结构，继而实施掌握进针部位、药物扩散情况，实现了阻滞成功率的提升，从而在一定程度上保证了阻滞效果。这在吴艳琼等人[18]的研究报道中得以佐证，连续隐神经阻滞可有效减轻TKA患者术后疼痛。然而，上述研究并未分析揿针埋针应用于TKA患者中的效果，这亦是本研究的创新之处。其中揿针埋针镇痛的主要机制是涉及多系统的过程，针体在刺入机体之后，可通过神经传导通路对脊髓、脑干以及大脑皮层等产生刺激，继而促进了多种神经递质以及激素的大量释放，实现多靶点以及多环节的镇痛作用。此外，针刺可促进肥大细胞脱颗粒，继而引起大量组胺、前列腺素以及细胞因子等物质的释放，间接影响血液循环以及机体免疫应答，最终达到缓解疼痛的目的。由此推测，揿针埋针配合隐神经阻滞具有一定的优势互补作用，进一步达到提高临床镇痛效果的目的。另外，观察组术后48h、72h、96h时的CPM最大角度均高于对照组，差异均有统计学意义。这反映了揿针埋针配合隐神经阻滞可有效改善TKA后患者的关节活动度。究其原因，揿针埋针配合隐神经阻滞可通过多种途径发挥镇痛作用，继而有效减轻患者的术后疼痛感，进一步改善了因疼痛导致的CPM最大角度较小等情况，为患者的术后早日康复创造了有利条件。然而，本研究尚且存在几点有待完善之处：如本研究纳入的样本量偏少，从而可能导致研究结果出现偏颇；纳入对象的年龄跨度以及体质指数跨度较大，从而可能使得研究结果存在局限性。因此，在今后的相关研究中，应尽量增大样本量，开展多中心对照试验，继而获取更为准确、可靠的数据。

综上所述，揿针埋针配合隐神经阻滞应用于TKA患者，具有显著的术后镇痛效果，可减轻患者疼痛，同时有效改善患者的关节活动度，对术后康复具有积极促进作用，值得临床推广普及。