行为变异型额颞叶痴呆早期主要临床特点及相关影像学特征研究

李秋璇，于欣，李汇子，王华丽

额颞叶痴呆(frontotemporal lobar dementia,FTD)是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要表现的临床综合征，其病理特征为选择性的额叶和(或)颞叶进行性萎缩[1]。根据主要临床症状的差异，FTD分为以下3种类型：行为变异型额颞叶痴呆(behavioral variant of frontotemporal dementia，bvFTD)、语义性痴呆(semantic dementia，SD)、进展性非流利性失语(progressive non-fluent aphasia，PNFA)[2-3]。在FTD患者中，早期出现的临床症状并不足够引起家属及照护者的警惕，或与其他精神障碍有许多共同症状导致诊断困难，平均被延迟两年甚至更长[4-5]。其中，bvFTD所占比例最高，约为50%～60%，以人格、社会行为和认知功能进展性恶化为主要特征[3,6]，早期就诊于精神科门诊容易被误诊为其他疾病，如精神分裂症、双相障碍、强迫症等[7]。因此，理解bvFTD的早期症状表现尤为重要。

神经影像学技术的发展提供了研究行为和功能障碍与解剖学结构变化相对应的条件。已有不少研究探索大脑特定区域的萎缩和代谢特征与特定行为或功能障碍之间的关系，这也为从神经影像学特征早期识别bvFTD提供了一定依据。因此，本文将bvFTD的早期主要临床症状与影像学特点的联系进行了总结，以提高对该疾病早期症状潜在神经影像学依据有更科学的认识，为临床进行早期诊断提供科学线索。

1 bvFTD早期症状与影像学联系

bvFTD早期临床症状主要为行为脱抑制、淡漠和情感反应迟钝、刻板或强迫行为、饮食行为变化和执行功能下降。bvFTD早期症状与影像学特点的联系见表1。

1.1 行为脱抑制 行为脱抑制是bvFTD患者最典型的症状之一，近76%的患者存在该症状[8]。在疾病最初一年里，患者往往会有偏离社会规范和违反社会规则的行为。当病情逐渐进展，患者会变得更加冲动、易激惹、易成瘾，并有可能出现反社会行为、偷窃行为或犯罪行为。Manoochehri等[9]提出，行为脱抑制的表现方式包括与他人交往时缺乏界限感，过分主动或过分亲近，社交时出现不得体的行为，与他人交谈时不恰当地直言不讳，说无礼的玩笑话、评论性或具有性暗示性的言语、侵犯他人隐私、出现幼稚的行为及缺乏基本的礼仪，这些表现都较为普遍。既往研究发现，行为功能障碍与右侧大脑半球皮质萎缩及皮质变薄有关，包括腹侧前扣带皮质 (ventral anterior cingulate cortex,vACC) ，邻近的腹内侧额上回，和包括扣带回膝部、眶额皮质(orbitofrontal cortex,OFC)、外侧额叶中回和岛叶前部在内的腹内侧前额叶皮质等区域[10-13]。其中，脱抑制综合征尤其与OFC萎缩相关[13]。

1.2 淡漠和情感反应迟钝 约85%的bvFTD患者早期出现淡漠和惰性，通常表现为缺乏动机和自发性。患者逐渐疏于人际交往，变得较为冷淡，失去同情他人的能力，即使面对亲密的朋友和家人的情感表达和需求也不再敏感，很少或根本不关心他们的行为对亲人产生的影响[14-15]。在疾病的终末阶段甚至可能发展为缄默症和木僵[8-9,16]。既往研究发现，内侧额叶脑代谢功能低下[17-18]和尸检时ACC局灶性神经病理改变都与阿尔茨海默病(AD)患者的淡漠表现相关[19]，尤其是右半球病变[20]。在一项基于体素的大脑形态计量学分析中，Rankin等[21]发现FTD患者共情能力缺失、情感反应迟钝与右侧颞叶前部和内侧额叶区萎缩相关。Rosen等[13]和Eslinger等[22]的研究也进一步提示，淡漠症状与右侧前扣带回和尾状核的大脑环路功能障碍相关；右侧颞中回和颞下回萎缩与情感识别障碍相关[23]。也有研究报道，基底节和丘脑存在神经病理改变，患者也会有类似症状[19,24]。此外，由于淡漠与脱抑制都与内侧额叶代谢低下有关，因此推测两种临床症状之间可能也密切关联。

表1 bvFTD早期主要临床症状相关脑萎缩特点

1.3 持续性或强迫行为 bvFTD患者常表现出强迫行为(71%)，从简单的重复动作如跺脚或踱步到更复杂的动作和语言仪式均曾有报道。此外，重复同样的常用词语或短语及囤积行为也很常见[16]。有研究报道，患者往往有固定顺序的饮食习惯，呈现仪式化特点，而日常饮食内容无变化；也有一些患者变得更加固执，抗拒改变预定的生活常规或计划[25]。患者表现出的轻拍、踱步、坐立不安和频繁翻找抽屉等重复运动行为，也有一定仪式性色彩，与强迫症患者的行为表现非常相似[26]。功能影像学研究发现，强迫症状与内侧OFC、右侧vACC和背侧前扣带皮质(dorsal anterior cingulate cortex,dACC)、基底神经节和丘脑等大脑区域密切关联[27]。dACC与认知和运动两个领域的主要功能有关，当存在冲突选择时，dACC与反应之间的调节有关[28]，如无法调节选择冲突就可能导致重复的、无目的行为。同时右侧dACC和邻近的次级运动区域可能也参与复杂运动的规划[29]，bvFTD患者右侧dACC和邻近的次级运动区有一定萎缩，推测运动规划能力障碍可能与患者刻板或强迫行为表现也有一定关联，值得深入研究。

1.4 饮食行为变化 FTD患者较常出现进食习惯和偏好变化，曾有临床病例报道患者饮食行为变化主要包括食物偏好改变、对特定食物的痴迷、暴饮暴食、体质量增加过多以及将不可食用的东西塞进嘴里[30]。 Piguet等[31-32]研究则发现，bvFTD患者进食异常与其下丘脑后部萎缩相关，推测该区域核团在调节摄食行为中起一定关键作用。Woolley等[33]曾发现饮食行为改变与右侧眶额叶-岛叶-纹状体环路皮质萎缩相关；与其不同的是，Ahmed等[34]研究发现bvFTD患者摄入食量增加可能与双侧扣带回、丘脑、枕叶外侧皮质及右侧小脑萎缩相关；而对蔗糖偏好的改变可能与双侧OFC和右侧岛叶-纹状体萎缩相关。

1.5 执行功能下降 bvFTD患者与AD患者首次就诊存在明显的行为和认知差异。与AD患者相比，bvFTD患者的早期记忆下降并不明显，而主要表现为判断能力差、注意力不集中、计划能力丧失和组织混乱等，这些患者更容易卷入金融诈骗[1,16]。Rosen等[13]研究表明，执行功能障碍与背外侧和内侧前额叶皮质萎缩相关。而且执行功能的下降与双侧大脑半球萎缩均有关，这与脱抑制行为的脑损伤偏侧特征可能存在差异。

2 结果和展望

在缺乏明确的生物标志物的情况下，bvFTD的诊断目前仍高度依赖于临床症状，因此识别其核心症状十分重要。但该疾病的现有研究及诊断标准仍有一些局限性[8]，同时在bvFTD的早期阶段未出现临床症状时，症状标准不够灵敏，可能导致平均诊断时间延后。既往研究也表明，大脑解剖结构和功能改变的异质性可能影响bvFTD疾病初期的临床表现，本文总结bvFTD患者常见的早期症状与影像学特点的联系，评估脑部特定区域的萎缩模式与行为或认知功能之间的关系，以期在疾病初期临床症状未出现时根据已有的影像学特点预测可能出现的临床症状和疾病的发展方向，为早期诊断和鉴别诊断提供更客观的依据，提高早期诊断水平，缩短平均诊断时间，针对可能出现的症状针对性进行干预，如行为矫正治疗、认知训练、照护者支持和生活方式管理，有望改善bvFTD患者的生存结局。