家庭心理教育对慢性精神分裂症患者照顾负担有效性的Meta分析

艾力帕提·太来提，陈金荣，牛敏瑞，吕蒙，汪惠才

慢性精神分裂症是病程达2年以上，以动机及意志缺乏、情感淡漠、社会性退缩、思想内容贫乏、行为退缩等阴性症状为主的一种严重的病理状况，通常发生在20多岁。慢性精神分裂症是一种严重的精神障碍，其特征是多种精神模式的障碍，包括感知、思维、自我体验、认知、情感、意志和行为[1]。常伴有幻觉、妄想等阳性症状及情感淡漠、精神衰退等阴性症状，患者具有较强的精神病性体验[2]。精神分裂症作为一种慢性病，病程迁延，反复发病，经历多年的残疾，病情预后差[3-5]。进入康复期的患者，出院后在家继续接受治疗，经济负担重，需专人照顾，加之照顾者自身的病耻感，照顾者承受生理、心理、经济和社会负担[6-8]。

家庭心理教育(family psychoeducation,FPE)是一种科学有效的心理学方法，用于减少照顾者负担的逻辑干预[9-10]。FPE的组成部分主要包括分享有关疾病的信息、早期预警信号、复发预防以及应对、沟通和解决问题的技能训练[11]。FPE可直接提高照顾者对精神分裂症及相关照顾问题的认识，形成家庭对照顾经验的积极评价，以及照顾者在应对精神分裂症患者照顾需求时的自我效能感，从而减轻负担[9]。日本心理教育和家庭支持计划网络(JNPF)开发了一种名为标准的家庭心理教育模式(standard model of family psychoeducation,SM-FPE)的新方法[12]，旨在培养一个家庭在照顾严重精神障碍患者时处理问题的能力，重新构建对问题的观点，并帮助照顾者明确内在力量，减轻心理压力。因此，减轻他们的照顾负担及痛苦，FPE在这些家庭干预措施中有最可靠的证据基础[13]。

为进一步明确FPE对慢性精神分裂症患者照顾者干预效果，国外已有多项研究经过检验得到了证实。然而，目前国内少有关于FPE的系统评价报道。因此，本研究采用了Meta分析的方法汇总国内外有关FPE对精神分裂症患者照顾者干预效果，以期为实施FPE提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 资料 ①文献纳入标准：研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)；②研究对象符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版、《国际疾病分类》第10版或美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版中精神分裂症诊断标准的患者，病程≥2年的慢性精神分裂症患者和主要照顾者，照顾者的入选标准应在18～75岁之间，与患者有以下关系之一：父母、配偶、兄弟姐妹或与患者同居相处>3个月，并在患者的护理中发挥主要作用；③干预组为不同的家庭心理教育(FPE)，对照组为常规指导和随访；④结局指标：家庭护理负担、心理痛苦程度和情感表达结果。排除标准：①不符合上述纳入标准的研究；②研究对象为首发的精神分裂症患者；③文种非英文和中文的文献；④文献原文及全文无法获取的文献；⑤重复发表及未发表论文、综述、会议摘要、个案报道、信件等。

1.2 方法

1.2.1 文献检索策略 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、OVID、Web of Science、CBM、WanFang Data、CNKI和VIP数据库等中英文数据库中关于对慢性精神分裂症患者照顾者实施FPE的随机对照试验，检索时限为2000年1月至2021年4月。中文检索词包括：精神分裂症、分裂样精神病、精神分裂样症状、家庭心理教育、心理教育、心理干预、照顾者、家属、亲属、家庭、负担；英文检索词包括：schizophrenia、schizophrenic、psychotic disorder、family psychoeducation、FPE、psychoeducation、psychological intervention、care、caregiver、family、burden等。

1.2.2 文献筛选与资料提取 先由两名研究者按照标准独立完成查阅文献、提取资料等工作，再互相复核，若出现分歧通过进一步讨论决定是否纳入[14]。所提取的资料包括：第一作者、发表年份、国家、样本量、干预措施、对照措施、干预时间、评价指标等。

1.2.3 纳入研究的偏倚风险评价 由两名研究者按照标准独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。采用Cochrane协作网中RCT偏倚风险评价标准来进行评估[14]。

1.2.4 统计学方法 使用RevMan 5.4.1软件进行统计分析，纳入的研究类型均为计量资料，运用连续性变量的Meta分析方法。分析步骤包括：①考虑纳入的研究使用不同的验证量表测量结果，因此采用标准化平均差异(SMD)作为效应量和95%置信区间(CI)；②通过Q检验的P值和I2来评价有无异质性及其大小。异质性大小决定了使用哪种分析模型，采用P值和I2检验判定研究之间的异质性，其中I2是定量衡量异质性大小的指标，当P>0.1和I2<50%时，表示异质性小，则采用固定效应模型进行 Meta分析；当P≤0.1和I2≥50%时，表示异质性大。进一步分析异质性来源，若存在统计学异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析。③若异质性无法消除，则采用临床学和方法学方面分析异质性来源，可选择敏感性分析或亚组分析的方法进行处理；若异质性过大，则只进行描述性分析。P<0.05时差异具有统计学意义；④通过漏斗图法进行发表偏倚分析，漏斗图不对称，表示可能存在偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得文献910篇，其中The Cochrane Library 88篇、PubMed 165篇、OVID 124篇、Web of Science 96篇、CBM 97篇、WanFang Data 121篇、CNKI 144篇和VIP 75篇。剔重后获得文献502篇，阅读文题和摘要后余相关文献59篇，最终根据纳入排除标准阅读全文复筛后纳入7个RCT[15-21]，均为英文文献。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 纳入的7篇研究中，累积研究对象547例，其中干预组270例，对照组277例，研究包括6个不同国家。所纳入的7篇文献均存在潜在的偏倚风险，4项研究使用了正确的随机方法、2项研究未提及随机方法、1项研究的随机方法存在高风险；分配隐藏方面其中2项研究采用了中心分配的方法、其余5项研究均未提及分配隐藏细节；实施盲法方面7项研究均未提实施盲法；数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源方面7项研究均存在低风险。7项研究质量等级均为B级。见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析结果 被纳入的7篇RCT文献以不同的结局指标进行评价，因此Meta分析拟从以下3个层面进行分析。①家庭护理负担：共纳入7项研究[15-21]，研究间存在异质性(P<0.00001，I2=90%)。随机效应模型Meta分析显示，两组在照顾负担方面差异具有统计学意义(SMD=-1.21，95%CI:-1.81～-0.60，P<0.0001)。见图1。②心理痛苦程度：共纳入2项研究[20-21]，研究间存在异质性(P<0.00001，I2=98%)。随机效应模型Meta分析显示，两组在心理痛苦程度方面差异无统计学意义(SMD=-1.87，95%CI:-5.01～1.27，P=0.24)。见图2。③情感表达：共纳入2项研究[20-21]，研究间存在异质性(P=0.01，I2=84%)。随机效应模型Meta分析显示，两组在情感表达方面差异具有统计学意义(SMD=-1.85，95%CI:-2.88～0.82，P=0.0004)。见图3。

图1 FPE影响慢性精神分裂症患者照顾者家庭照顾负担的森林图

图2 FPE影响慢性精神分裂症患者照顾者心理痛苦程度的森林图

图3 FPE影响慢性精神分裂症患者照顾者情感表达的森林图

2.4 敏感性分析及发表偏倚分析 对存在高异质性的研究，通过不同效应模型进行敏感性分析，结果显示未见明显波动，说明其结果稳定性较好。见表2。

以慢性精神分裂症患者照顾者的家庭护理负担、心理痛苦程度、情感表达这3个层面绘制漏斗图。研究结果显示，照顾者的家庭护理负担和心理痛苦程度这2个层面的研究中，图形对称性欠佳，提示研究存在一定的发表偏倚；而在照顾者情感表达的研究中，图形基本对称，提示出现发表偏倚的可能性小。

表2 敏感性分析

3 讨论

照顾负担是由疾病对照顾者的影响和后果来定义的，有客观和主观成分，主观因素与对照顾相关情况的感知有关，这可能会造成心理负担[21]。事实上，慢性精神分裂症患者照顾工作往往给照顾者带来较严重心理痛苦[22]。总之，精神疾病患者照顾者的心理困扰和照顾负担很常见，流行率很高，精神分裂症患者的照顾者更容出现心理疾病，主要表现为社会、情感、心理和认知功能障碍等形式[23]。但对精神分裂症患者照顾者的心理健康问题还是没有得到足够的重视或被忽视，迫切需要对照顾者的心理健康给予适当关注，及早识别并干预有风险的照顾者[24]。

本次Meta分析的目的是从随机对照试验中获得的关于FPE对慢性精神分裂症患者照顾负担的有效性的相关结果，负担和情感表达是评价干预效果最常用的指标。分析FPE对慢性精神分裂症患者照顾者家庭护理负担层面纳入的文献显示，干预组与对照组在家庭照顾负担方面差异具有统计学意义(P<0.05)[15-21]；表明FPE对改善慢性精神分裂症患者照顾者家庭照顾负担方面有显著效应，与Yasuma等[8]研究结果一致；表明FPE可提高照顾者对精神分裂症及相关护理问题的认识，积极地评估照顾者在应对精神分裂症患者护理需求方面的自我效能，从而改善照顾者应对方式，并引导照顾者通过积极的应对方式缓解压力，减轻护理负担[25]。FPE对慢性精神分裂症患者家庭照顾者心理痛苦程度层面纳入的文献显示，干预组与对照组在心理痛苦程度方面差异无统计学意义(P>0.05)[20-21]，初步认为FPE对改善慢性精神分裂症患者照顾者心理痛苦程度方面可能无显著效应；可能与纳入研究质量及数量有关，这一结论仍需更多设计严谨的高质量RCT研究和高质量的前瞻性研究加以证实。FPE对慢性精神分裂症患者家庭照顾者情感表达层面纳入的文献显示，干预组与对照组在家庭情感表达方面差异具有统计学意义(P<0.05)[20-21]；表明FPE对改善慢性精神分裂症患者照顾者情感表达方面有显著效应，与Sin等[10]研究结果一致；提示FPE可增强患者家庭成员共同参与度和亲密度，改善家庭和谐程度，增加幸福感，从而提高照顾者情感表达[26]。通过不同效应模型进行敏感性分析，结果比较未见明显波动，所纳入文献对于临床有效性的结果的支持是稳定可靠；漏斗图偏倚分析发现，图形对称性欠佳，发表存在偏倚，可能与纳入的相关研究数量和样本量少有关。

本研究的局限性：①纳入的文献数量不多，研究的样本量少，且无法提供足够的数据，影响检验效能，上述结论仍需大样本、多中心的随机对照试验进行验证；②所纳入的文献总体质量偏中等，可能存在潜在的偏倚风险。其中3项研究使用了正确的随机方法，2项研究采取了分配隐藏，7项研究均未提实施盲法，可能产生一定的偏倚，影响结果的可靠性；③研究采用FPE 的干预时间从4周至6个月不等，每次时长从0.5～2 h不等，频率为每2周2次至每周2次不等，干预时间存在差异；④所纳入的文献全部为英文文献及公开发表的文献，可能存在文献收录不全，资料的全面性受到了一定限制。

综上所述，最终纳入7项研究。分析结果显示，FPE对慢性精神分裂症患者照顾负担有显著效果，但由于研究方法学质量不均衡以及评价方法等存在一定差异，最终结论仅作为一种参考依据，仍需更多设计严谨的高质量的随机双盲对照试验研究加以验证。