多学科疼痛管理模式在胸腔镜肺叶切除患者中的应用

余晓娟

天津市第一中心医院 300192

近年来，我国医疗技术日新月异，胸腔镜手术具有预后好、创伤小等特征，在很多手术科室疾病治疗中得以普及。相关研究显示，术后疼痛作为复杂的心理和生理反应，主要是机体受到伤害性刺激而导致的，对疾病的出现、发展以及转归存在直接和较大的影响[1]。手术本身、手术中的韧带牵拉、手术后的引流管放置等都会引发相关炎症，并在中枢易化的影响下增加患者的疼痛感。所以，加强对胸科手术患者术后疼痛的干预和管理至关重要。目前，我国外科手术量很大，患者对术后镇痛的需求不断增加，尽管术后镇痛具有多年发展历史，但仍然采用科室管理模式，不同科室间没有交流，独立运行，具有很多问题，对术后疼痛治疗具有不利影响。随着多学科协作的多模式镇痛管理(pain management multi-disciplinary team，pMDT)的提出，术后疼痛管理质量显著提升[2]。pMDT 由固定的专家及相关学科共同构建工作组，对于不同患者的疼痛进行讨论后，制定有效的临床治疗模式[3]，旨在引导不同的作用机制一起发挥协同作用，缓解疼痛感，提高预后质量。所以，此次研究针对两组围术期患者采用不同的疼痛管理，对比两组患者的镇痛成效等。具体报道如下。

1 对象和方法

1.1 观察对象 通过方便抽样法，将2020年6月—2021年4月在本院接受胸腔镜肺叶切除术治疗的90例患者根据时间先后顺序分成对照组与实验组，各45例。选择标准：(1)手术时间超过1h；(2)年龄在19～69岁；(3)分级为1～2级(美国麻醉医师协会制定的分级标准)；(4)择期行胸腔镜肺叶切除术(全麻)；(5)不存在意识和交流障碍，可以理解疼痛数字评分法(NRS)；(6)术后2d以上携带静脉自控镇痛泵(PCIA)。剔除标准：(1)术后被转进ICU的患者；(2)合并恶性肿瘤、糖尿病等病症。此次研究满足《赫尔辛基宣言》条件。实验组中女19例、男26例，平均年龄(51.8±8.0)岁。对照组中女24例、男21例；平均年龄(56.2±13.7)岁。对比两组患者的性别与年龄等常规资料，不存在统计学差异(P>0.05)，可比性强。

1.2 方法

1.2.1 对照组：在患者围手术阶段，护理人员、主管和麻醉医生应采取常规指导、宣教和评估方法。在手术过程中，实施静吸复合全身麻醉：通过麻醉诱导，对患者静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg、异丙酚 1～2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg。手术过程中，为了让患者处于较好的麻醉状态，科学使用0.8～1.5MAC七氟醚，让患者的氧流量保持为1L/min。在手术过程中，镇痛选择盐酸瑞芬太尼 4～6mg/kg，手术结束后戴好PCIA开展术后镇痛工作，并积极随访。

1.2.2 实验组：在常规治疗护理基础之上选择多学科协作镇痛管理。见表1。

1.3 观察指标 (1)病房护士对患者手术后的住院时间、下地时间和拔管时间进行记录。(2)麻醉护士对患者手术后3d以内所使用的PCIA中舒芬太尼进行统计。(3)麻醉护士通过活动或者静息状态疼痛评分表(NRS)对患者手术后2d的静息或者活动疼痛打分。(4)对患者手术后2d的恶心呕吐、头晕等并发症进行记录。

2 结果

2.1 两组患者活动与静息状态NRS得分对比 两组患者术后第1天、第2天活动与静息状态分数对比，不存在统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后舒芬太尼用量对比 实验组舒芬太尼用量为(84.1±27.5)μg，少于对照组的(165.0±31.1)μg。两组对比存在统计学差异(t=13.240，P<0.001)。

2.3 两组患者其他康复指标对比 实验组患者的住院时间、引流管拔出时间、术后并发症发生率均优于对照组患者，存在统计学差异(P<0.05)。具体见表3。

表1多学科协作镇痛管理模式操作流程

表2两组患者活动与静息状态NRS得分对比[M(Q1，Q3)，分]

表3两组患者其他康复指标对比

3 讨论

此次研究表明，对行胸腔镜肺叶切除术患者实施pMDT，有利于提高恢复质量与水平。目前，疼痛作为人类血压、呼吸、脉搏以及体温后的第五大生命特征[4]，其重要性不言而喻，而pMDT的实施有利于引导医护人员正确认识并缓解患者的疼痛，进而为患者创造更加安全、优质的医疗氛围。术后疼痛会提高患者的抑郁、焦虑等负面情绪，增加并发症发生率，最终对患者的转归和康复产生较大的负面影响。相关文献显示，术后疼痛在很大程度上提高手术应激反应程度，增加患者肌肉痉挛与胃肠道反应程度，甚者会造成器官功能困难，增加康复时长[5-6]。所以，实施多学科合作管理，有利于缓解患者疼痛症状，加快康复步伐。

pMDT有利于在患者疼痛发生的不同阶段产生阻滞作用。此次研究表明，实验组患者术后的舒芬太尼用量低于对照组(P<0.01)。为肺部手术患者实施常规静息复合麻醉，在手术中或手术后大量使用止痛药，会在很大程度上损害患者免疫系统与功能，增加应激反应，妨碍患者正常恢复。但是，患者手术过程中配合使用椎旁与肋间神经阻滞、术后自控静脉镇痛泵等手段，有利于在疼痛发生不同阶段发挥阻滞作用，彻底阻断患者创伤位置的感觉神经，让患者降低对舒芬太尼等药物的依赖，并大大降低服用药物后的不良反应。再者，在患者急性疼痛阶段，医生多会采用口服止痛药来补救，这也会减少阿片类药物的运用。王健等[7]研究显示，多模式镇痛会减少单药物依赖程度，降低药物不良反应，提高镇痛作用，这与本次研究结论、与卢帆等[8]研究结论相符，并在很大程度上表明了多模式镇痛对患者术后康复的作用。

pMDT 有利于优化患者快速康复体验效果。对比两组患者术后并发张发生情况，因为实验组患者在实施pMDT模式后大大降低了对舒芬太尼药物的依赖，减少阿片类药物的副作用，患者术后恶心呕吐、头晕等并发症发生率显著降低(P< 0.05)。其次，护理人员科学指导患者术后饮食与第一次下床活动，也能降低头晕等并发症发生率，患者头晕、恶心呕吐等并发症发生率降低了，也会反过来提高下床活动成效，加快康复步伐。这与孙建华等[9]研究结论相符。对比两组患者术后前两天的活动和静息疼痛分数，不存在统计学差异(P>0.05)，究其原因：对照组患者手术后的舒芬太尼使用量高于实验组，这会降低患者疼痛感，如此一来，对比两组患者术后疼痛分数不存在统计学差异。就胸科手术患者来说，引流管的拔除时间也会影响患者快速康复成效，此次研究中，实施了pMDT的患者术后住院时间、引流管拔除时间显著减少(P<0.01)，究其原因：高质量的镇痛效果、术前宣教也会提高患者早期下床活动质量，引导患者科学咳嗽会提高肺复张质量，加快胸腔积液引流速度和水平，从而缩短引流管拔出时间。

综上所述，针对胸腔镜肺叶切除术后患者，pMDT多学科多模式镇痛的作用巨大，各成员分工明确，有利于及时发现患者存在的问题，并结合实际情况制定行之有效的治疗护理对策，提高了患者治疗与恢复质量，维护医患关系和谐，具有临床推广价值。