经椎弓根椎体内植骨联合短节段固定治疗老年脊柱骨折临床效果及对预后的影响

邵建树 刘伟峰 叶维 赵晗柯

(江苏大学附属武进医院(徐州医科大学武进临床学院)骨科三十四病区，江苏 常州 213017)

近年来，脊柱骨折随着人口老龄化的加剧而呈现高发趋势，而脊柱骨折中以胸腰椎骨折最常见，高空坠落及摔倒往往会导致老年患者发生严重胸腰椎骨折，且骨折后容易并发脊髓神经和马尾神经损伤，严重时甚至可出现瘫痪，严重威胁患者生命安全〔1，2〕。因短节段椎弓根钉内固定术操作简便，且通过三维固定，稳定性更好、创伤细微，被广泛用于临床实践，成为治疗脊柱骨折的主要方法〔3〕。但由于老年患者常并发骨质疏松、骨钙流失、身体功能退化等因素，采用内固定系统治疗失败率较高，影响治疗效果，患者恢复较差〔4〕。此外，椎体属于松质骨，骨折后易显现出变扁、压缩状态，严重者会导致爆裂等，即使复位仍存在间隙较大问题，仅仅采取短节段椎弓根钉内固定治疗方式，长时间消磨可能会因压力集中而造成椎体高度丢失，引起内固定的松动与断裂〔5〕。经椎弓根锥内植骨可通过置入经椎弓根椎体内植骨填补缝隙，对治疗老年患者脊柱骨折具有积极作用〔6〕。本文拟分析经椎弓根椎体内植骨联合短节段内固定治疗老年脊柱骨折的效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年8月至2021年8月江苏、大学附属武进医院收治的64例老年脊柱骨折患者，采用不同手术方法分为观察组33例和对照组31例，其中观察组男21例，女12例；年龄62～80岁，平均(69.59±4.68)岁；骨折原因：交通事故6例，高处坠落16例，摔倒伤11例；骨折部位：T11 4例，T12 9例，L1 7例，L2 6例，L3 7例；脊髓神经损伤分级：C级5例，D级12例，E级16例。伤后至手术平均时间为(38.66±4.33)h；平均随访时间(14.08±1.05)个月。对照组男19例，女12例，年龄60～82岁，平均(69.42±3.69)岁；骨折原因：交通事故9例，高处坠落12例，摔倒伤10例；骨折部位：T11 3例，T12 7例，L1 6例，L2 7例，L3 8例；脊髓神经损伤分级：C级6例，D级10例，E级15例；伤后至手术平均时间(38.17±3.61)h，平均随访时间(13.60±1.60)个月。两组性别、年龄、骨折原因、部位、随访时间差异无统计学意义(P>0.05)，本研究已通过医院伦理委员会审批。纳入标准：①患者经CT检查、X线片均诊断为脊柱骨折；②符合临床手术要求；③手术均为同一组医师；④临床资料完整，随访时间超过半年；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①合并骨髓炎，凝血功能、肝肾功能障碍；②合并恶性肿瘤者；③需联合前入路或前后入路手术者；④存在严重性骨质疏松者；⑤未配合完成手术及随访者。

1.2治疗方法 两组均采取短节段内固定术治疗，常规麻醉前消毒后使患者采取俯卧位，将垫肩置于患者肩髂处，围绕骨折平面，于腰椎正中行纵向切口，结合椎体关节结构，找出椎板、棘突及上下关节突，判断是否有明确损伤部位，如无，找准伤锥位置，在正常上下椎体上安装好连接棒及椎弓根螺钉，复位患者的椎体损伤部位，并选用C型臂X线机进行检查并确认复位状况，若复位高度不理想，无法实现有效闭合，则对椎管进行检查，采用切除部分椎板的方式，利于L形锤将突入椎管骨块敲入椎管，至完全复位。

观察组在此基础上给予经椎弓根椎体内植骨术，首先对患者的一侧伤锥椎弓根进行定位，在伤锥部位上安装椎弓根钉，选用C型臂X线机进行检查并确认钉位、深度及方向，准确无误后取出椎弓根钉，椎弓根钉取出后，其所在位置将会自发形成一个直径约6 mm的植骨通道，探查无破裂后，选用植骨漏斗植入颗粒状人工骨，并沿着植骨漏斗孔，选用推入棒推入椎体，依据复位后椎体撑开度对人工骨植入量进行估量及植入，植骨完毕后在椎弓根入口处涂抹骨蜡。术后要对伤口进行常规清理，引流管留置，缝合切口，患者需卧床3～5 w，并使用腰围器或胸腰背支具保护3～6个月。

1.3观察指标 (1)围术期指标：观察并记录两组手术时长(手术实际时长)、术中出血量(术中吸引器和无菌纱布称重测量)、住院时长(患者从开始住院至出院手续完成时间)。(2)术后神经功能障碍及疼痛情况：采用视觉模拟评分(VAS)评价两组术前及术后6个月胸腰疼痛级别，剧烈疼痛10分，无疼痛为0分，分值越高表示疼痛感越强〔7〕。采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价患者术前及术后6个月神经功能，评分越高表示神经功能障碍越严重〔8〕。(3)伤锥修复指标：术前、术后6个月分别行X线、CT测量上下椎体Cobb角及椎体高度丢失量。Cobb角测量方法：分别在上椎体的上边缘和下椎体的下边缘做平行线，两平行线的垂直线所包含的角度为Cobb角。椎体高度损失测量方法=(上下相邻椎体高度平均值-损伤椎体高度)/上下相邻椎体高度平均值×100%。(4)术后并发症：观察两组术后6个月出现内固定物断裂、固定物松动、矫正度丢失等。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0统计软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 两组手术时长、术中出血量、住院时长差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组术后神经功能障碍及疼痛情况比较 术前，两组VAS和ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组均显著降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后神经功能障碍及疼痛比较分)

2.3两组伤锥修复指标比较 术前，两组椎体Cobb角和椎体高度丢失量差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组均明显降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组伤锥修复指标比较

2.4两组术后并发症比较 观察组术后并发症发生率〔4例(12.13%)；固定物松动3例(9.09%)、矫正度丢失1例(3.03%)〕明显低于对照组〔11例(36.66%)；固定物松动7例(22.58%)、内固定物断裂1例(3.23%)、矫正度丢失3例(9.68%)；χ2=4.862,P=0.027〕。

3 讨 论

脊柱作为人体背部主要支柱，上至颅骨，下接尾骨尖，对于连接器官神经、血管和脊椎具有桥梁作用，但其间仅有一层薄薄的疏松组织，因此，脊柱骨折通常会伴有神经和血管损伤，治疗不当会对患者健康和生命安全造成威胁〔9〕。脊柱骨折常见的治疗方式分为保守治疗和手术治疗两种，但因胸腰椎骨折具有较高致残率，所以目前治疗主要以手术治疗为主。短节段内固定术为撑开复位的手术方式，维持脊柱稳定性的关键在于受伤椎体本身骨性有效愈合，而椎体受伤会造成前中柱支架的塌陷，增加内固定承载负荷量，而伤椎体塌陷和矫正角度的丢失，会出现严重的内固定松动和断裂〔10,11〕。另有研究表明，经椎弓根椎体内植骨联合短节段内固定可增加受伤部位上下终板的支撑，通过减少取骨修复时间，降低术中对椎体内神经的刺激，缩短疼痛时长，且人工骨内含有的骨诱导材料可促进骨折的快速愈合，减少患者骨折部位微小距离移位的可能，避免单一短节段内固定术带来的空腔问题，对于稳定椎体，减少内固定物的集中应力，缩短术后愈合时长及改善患者关节功能具有积极意义〔12,13〕。

老年患者常伴有骨质疏松，在术后骨腔、椎体不稳定时也会引起疼痛。而椎弓根人工骨填充可给予骨折患者椎体即刻的稳定作用，减轻因椎体不稳带来的疼痛。本研究结果说明经椎弓根椎体内植骨联合短节段内固定术在维持稳定性方面较好，有效保持椎体高度和角度，进而促进伤椎的恢复，改善关节功能，减轻患者疼痛。与卢朝黎〔6〕的研究结果一致。国内外研究表示，虽影像学检查在椎弓根钉内固定后显示伤椎高度已恢复，但受压损伤的骨小梁尚未取得良好的复位效果〔14〕。加之伤椎造成中柱结构支撑缺失，使得内固定负荷增大，术后出现伤椎塌陷和矫正角度丢失风险较高〔15〕。是否植骨目前仍具有争议，多数学者认为植骨是必要的，可以防止椎体松质受压引起的骨缺损。结合相关文献及本研究结果，认为椎弓根钉内固定联合椎体植骨治疗老年脊柱骨折具有以下优点：(1)将骨颗粒或同种异体移植物植入伤椎，可保持脊柱后柱结构的完整性，为脊柱长期稳定起到保护作用；(2)填充骨缺损部位，可重建伤椎的解剖形态，促进骨愈合；(3)未行后路融合，保留脊髓运动节段；(4)复位患者椎体凹陷和椎间盘髓核组织，防止椎间盘向和椎体塌陷，减轻脊神经间接压力〔16,17〕。本研究结果说明短节段内固定联合经椎弓根内植骨治疗老年脊柱骨折安全性高，可增强患者椎体脊柱稳定性和生理曲度能的恢复效果。主要包括以下几种原因：(1)经椎弓根骨移植可填补椎体受压带来的骨丢失间隙；(2)加快椎体骨折愈合，减少植入内固定器松动和断裂情况；(3)植骨对椎体起到有效的支撑作用，避免骨骼错位或挤压造成的二次压缩；(4)植骨椎体可弥补单内固定的缺点，撬复位固定提高了椎体高度降低率和后凸角矫正率；(5)伤椎部位置钉可增加复位支点，通过三平面的固定，增强脊柱节段的稳定性〔18,19〕。

经椎弓根椎体内植骨联合短节段固定治疗老年脊柱骨折的临床效果更好，有助于患者伤椎部位的复位及愈合，同时减轻患者疼痛，促进神经功能的恢复，且矫正效果持久，减少了后期植骨吸收和空腔形成。但脊柱骨折康复时间较长，本研究随访时间有限，因此该方案的远期疗效还有待进一步观察。