医学美容理念及技术在口腔颌面肿瘤外科的应用新进展

[摘要]医学美容理念及其技术在口腔颌面肿瘤外科的应用情况是伴随着学科技术的发展而不断更新的。患者对容貌的关注是促进肿瘤外科中美容技术应用的重要因素；数字化技术引导下的精确修复重建手段，为肿瘤切除后面部容貌的美容修复建立了基础；肿瘤放疗、肿瘤内照射技术的进步，使得因肿瘤切除面神经的比例大大降低，维护了患者的容貌；硬化治療成为脉管疾病治疗的重要技术手段，避免了手术切除对面部的损毁；新缝线的出现改变了肿瘤术后切口缝合的理念及技术，肿瘤切口亦可以获得美容缝合；闭式引流新器械、伤口包扎新型敷料的使用，改进了肿瘤手术伤口处理的技术，取得了较好的美容效果；医学美容技术推动了口腔颌面肿瘤外科学科的发展。

[关键词]口腔；颌面；肿瘤；美容外科

[中图分类号]R739.8 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0119-03

New Applications of Aesthetic Medical Concept and Technique in Oral and Maxillofacial Tumors Surgery

ZHANG Pu

（The State Key Laboratory of Military Stomatology &National Clinical Research Center for Oral Diseases，Shaanxi Clinical Research Center for Oral Diseases，Department of Oral Maxillofacial Surgery， School of Stomatology，The Air Force Military Medical University，Xi' an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： The application of aesthetic medical concept and technique in oral and maxillofacial tumors surgery has progressed constantly. That patients concerned about the appearance after facial tumor resected is an important factor to improve aesthetic technique in oncologic surgery. Digital technology has guided the precise reconstruction for tumor defects，so cosmetic facial repairment can be obtained.Tumor radiotherapy and 125 I seed implantation for the treatment of oral maxillofacial malignant tumor could greatly reduced facial deformities due to facial nerve remove by tumor resection， to maintain the patient's appearance. Sclerotherapy for vascular malformation could avoid the surgical removal of facial nerve.New suture changed the ideas and technique which can make the incision healing best and the scar smallest. New equipment for wound closed drainage and the new type dressing improved the wound treatments after tumor resected ， good cosmetic effects can be obtained. So， medical anesthetic technique has promoted the developments of oral and maxillofacial tumors surgery.

Key words： oral； maxillofacial； tumor； aesthetic surgery

随着社会发展和人们经济水平的提高，越来越多的肿瘤患者对于手术治疗后的面部容貌尤为关注，手术后面部容貌的改变成为患者对医疗整体质量的一个矛盾汇集点，也成为医患双方发生矛盾纠纷的一个潜在爆发点。笔者近年来一直关注医学美容技术在口腔颌面肿瘤外科临床中的应用情况[1]，发现很多同行也都在应用并进行了很多临床技术的改良、创新，对提高口腔颌面肿瘤患者术后面部容貌的恢复及口腔功能的重建都有很大作用。为此，有必要对近年来医学美容技术在口腔颌面肿瘤外科领域应用的一些新进展作一分析与讨论，以期对临床实际工作有一些帮助。

1 医学美容技术在口腔颌面肿瘤外科的应用理念在不断更新

在口腔颌面肿瘤外科的发展历程中，从历史最悠久的手术术式的设计演变中已经显现出了医学美学理念不断融入所起的作用，显现出了医学美学美容技术对具体医疗方式革新发展影响的过程。例如，腮腺肿瘤是颌面部最常见的疾病，治疗主要是手术切除，而腮腺部位又位于人体面颈部突出部位，术后瘢痕较明显，对人体的容貌影响很大。因此，多年来本专业的学者们对手术腮腺切口设计进行了不断的变革，最初常规的手术切口设计为耳前-耳后-耳下-颌下切口[2]，目前则发展为多个手术切口入路并存，具体方法为根据肿瘤在腮腺内的解剖部位做相应的切口设计[3]，例如，可以改良为耳后-耳下-颌下切口（避免耳前面部切口）、耳后入路切口（避免颌下上颈部切口），这些改良的目的就是为了避开在面部、颈部形成手术切口，避免形成瘢痕，满足患者的面部容貌美容需求。腮腺手术这个颌面肿瘤外科常见病的手术切口设计的不断改进的过程显现出医学美容的理念、技术不断进步的一个过程。由此可以看出，口腔颌面肿瘤外科医学美容技术应用的理念不是近期才提出来的，而是伴随着口腔颌面肿瘤外科的发展不断革新的。endprint

近年来，随着社会生活水平的提高，人们面临的社会活动、社会竞争越来越多，美容手术就医者逐年增多，口腔颌面部肿瘤患者对于疾病治疗造成的面部容貌改变越来越关注，他（她）们的期望、要求也越来越高，表现在治疗肿瘤疾病过程中希望治疗好疾病，同时不希望改变面部容貌，对口腔颌面肿瘤专业医师提出了切除肿瘤、恢复面部容貌的强烈要求，这已成为每天临床实践中都会看到的现象。这个现象也不是口腔颌面肿瘤外科所独有，临床医学中涉及到医学美学因素的各个科室，比如骨科、妇产科、胸外科、耳病咽喉科等，同样也面临众多患者的美容要求[4]，临床各个专科在治疗本专业疾病的同时也广泛应用了医学美容外科的理念及技术去解决临床具体问题[5-6]，寻求对人体自然外貌的最小改变与组织缺损的最大恢复已经成为肿瘤外科医疗实践中的重要指导原则。随着社会经济文化的发展、医疗技术的进步，医生与患者都从原来追求绝对的肿瘤根治、不太考虑容貌的损毁到现在把肿瘤治疗后容貌的损毁作为一个重要因素来考虑。例如，原来强调在腮腺腺样囊性癌治疗中行不保留面神经的腮腺切除，现在由于术后精确放射治疗的存在，使得面神经上可能残存的癌细胞遭到放射线杀死，肿瘤治疗效果可得到有效保证，因此面神经得以保留。由于肿瘤内照射治疗的开展，很多需要广泛切除腮腺及面神经的恶性肿瘤患者，通过粒子植入内照射治疗，不需要切除腮腺区大块组织、还保留了面神经，避免了面部容貌的毁损，通过这些实例可以看到，医生、患者两方面对于口腔颌面部肿瘤治疗过程中的医学美容关注与要求都越来越强烈，从学科发展来讲，相关的医学美容的治疗理念也到了应该做一个系统总结与广泛讨论的阶段了。同时，近年来医患纠纷、医患矛盾不断增多，口腔颌面部肿瘤的治疗往往涉及到面部容貌的改变，容易引起医患矛盾，如果不重视医学美容技术理念及技术的应用，会增加医患隔阂，增加医患纠纷的发生机会。如果在学科范围内将医学美容的相关内容普遍引入临床实践中，则可以增加患者医疗活动的依从性，医患交流更加流畅、医患信任增强，能够有效预防与化解医患纠纷与医患矛盾。因此，从医患关系方面来看，医学美容技术的理念及技术运用应该进入到临床常规工作阶段。

2 医学美容技术在口腔颌面肿瘤外科应用中遇到的技术挑战

医学美容技术源于患者重新塑造美的需求，形成了自己独特的治疗原则与方法，但是这些技术方法如果不是针对具体病人做具体分析与应用，在口腔颌面肿瘤治疗中，往往并不能取得好的效果，例如最常见的美容外科皮肤缝合技术的临床应用。美容外科缝合技术需要分层缝合皮下层、真皮层和表皮层，缝线细、针距密，皮肤下埋藏了很多线结，取得的效果是各层组织精确对位、减张效果好，术后瘢痕组织形成较少，皮肤上的切口线可获得最小的损伤，愈合后外观好。但是这种美容缝合技术也存在一些问题，例如，缝合较密，伤口两侧组织的血运较差；尤其是真皮层的缝合影响了真皮下血管网的血运，伤口的组织愈合能力不如普通外科缝合技术[7]，尤其是口腔颌面肿瘤外科患者合并糖尿病者，美容缝合方法组织内存留线头等异物过多，容易引起一些不良反应，故在口腔肿瘤外科中应建立自己专科特点的缝合技术，这是临床实践对技术的挑战。局部组织缺损修复手段的进步、显微外科技术的发展，游离骨移植、游离软组织肌皮瓣移植技术的发展，使得大面积、大体积容貌缺损的修复得到了很大进步[8-11]，数字化的修复手段设计及对临床手术效果的预测，极大地提高了组织修复效果，使组织修复的精确性得到了很大提高，使得组织修复从完全经验型向数字精确型发展。数字化技术手段的运用起到了革命性的改变，给口腔颌面肿瘤外科的美容外科进步提供了重要的发展创新动力[12-17]，也是科学技术发展对临床实践的技术应用提出的挑战。怎样获得良好的伤口愈合？切口设计合理、手术操作精细、微创、科学的缝合技术（合理选择缝合材料、缝合皮下、采用关闭表皮方法和辅料的选用），这些问题都是口腔颌面肿瘤外科医学美容技术发展需要面对的难题与挑战。

3 医学美容技术对口腔颌面肿瘤外科技术的改造与创新

从美容医学的要求来看，瘢痕越小越好，因此手術切口要严密缝合才能达到这一要求，另一方面从口腔颌面肿瘤外科来看，术区放置引流是必须措施，而放置引流管就会在切口处遗留未经缝合的组织间隙，愈合后往往瘢痕较大，成为整个细小瘢痕末端的膨大畸形，影响美观。如何从美容医学的角度来改进引流的方式？采用闭式引流管是一个常用的方法，可以采用成品引流球，也可以采用各种直径较细的无菌管+注射器制作成小的引流管，有效地减小了引流口区域的瘢痕。外科切口包扎是基本的外科技术，美容外科的术后手术区域恰到好处地力量均匀压迫组织的止血技术能够取得口腔颌面肿瘤外科术后组织愈合迅速、伤口渗出减少，区域组织愈合均匀、没有突出的硬结与凹陷的效果，获得较好的外观恢复。面颈部的脉管畸形往往面积较大，手术治疗更会带来容貌改变，近年来采用硬化治疗则取得了很好的治疗效果，已经有了取代手术治疗的趋势，成为脉管畸形尤其是静脉畸形、淋巴管畸形治疗的主要治疗手段。随着B超、MRI技术的发展，对于脉管畸形的病变范围及血管来源等有了更加明确的判断与了解，医生可以通过精确地把硬化剂（平阳霉素、聚桂醇等）注射到深部位置的病变畸形腔体内部，达到良好的治疗效果[18-22]。医生放下了传统的外科手术刀，拿起了针管，在精确影像学技术指导下的用药治疗，这表明外科的理念与技术都已发生了改变。从医生角度来看，美容技术的发展提高了医生的技术技能；从患者角度来看，畸形无需用刀，照样可以得到好的治疗效果，美容外观得到了很大改善。医学美容技术改变了口腔颌面肿瘤外科技术，并且在不断地丰富着口腔颌面肿瘤外科的理论与实践。

医用材料的新产品、新技术的出现，也改变了口腔颌面肿瘤外科中医学美容的技术手段。更加精细的手术缝针、更加柔和明亮的手术灯光、显微外科手术放大技术的不断进步，使血管吻合、神经吻合等更加容易，成功率也大幅提高。手术缝合线（可吸收缝合线），改变了伤口缝合的理念与技术，微小瘢痕缝合法成为常规的皮肤缝合技术，取代了传统的粗针大线缝合。新材料的出现，给口腔颌面肿瘤外科修复重建带来了新的的医学美容技术。endprint

众多口腔颌面部肿瘤患者有着非常强烈的手术后外貌修复需求，对于因肿瘤切除造成的局部容貌缺损强烈关注，尤其是年轻患者和女性患者。伴随着社会发展，人们在生存、工作中对待外貌、对于“颜值”的重视越来越强烈，越来越多的口腔颌面部肿瘤患者往往会主动提出术后容貌问题。口腔颌面肿瘤外科专科医生也认识到了美容医学技术在的重要性，自觉运用医学美容技术于肿瘤外科临床实践中，不断创造着新的技术方法。

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[收稿日期]2017-03-21 [修回日期]2017-08-22

编辑/张惠娟endprint