基于德尔菲法的经皮肝穿刺胆道引流术病人自护能力评价指标的构建

李灵艳，王红雨，张艳芳，姚佳琴，庞 青，刘俊华

1.蚌埠医学院第一附属医院，安徽 233000；2.蚌埠医学院体适能研究中心；3.蚌埠医学院护理学院

经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)是在影像学技术引导下，经皮穿刺进入胆管，在胆管内放置引流管将阻塞的胆汁引流出人体外[1-2]。PTCD 是恶性梗阻性黄疸(恶性肿瘤压迫胆道系统，致使胆汁无法进入十二指肠)病人的保守治疗方式之一。该病多见于老年病人，因病情隐匿，发现时多为中晚期，由于老年人对手术及麻醉的耐受性下降，多选择PTCD 术，该术式不仅能有效解除梗阻，还有利于肝功能的恢复，延长病人的生存时间，但是病人术后需要长期携带引流管[3]。有研究发现，PTCD 病人院外导管维护欠佳率为26.25%[4]。PTCD病人长期留置导管相关并发症发生率为7%～30%，且主要发生在院外[5]，严重时会导致病人死亡[6]。因此，通过延续护理提高病人的自我护理能力尤为重要。目前，用于评估自我护理能力的测评工具主要是自我护理能力量表（Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA），该量表为普适性量表[7]，缺乏特异性。本研究基于德尔菲法构建PTCD 病人自我护理能力评价指标，为判断行PTCD 病人的自我护理能力提供客观的衡量标准。

1 方法

1.1 成立研究小组 成立PTCD 病人自我护理能力调查问卷编制研究小组。小组成员包括2 名工作10 年以上的主管护师、2 名护理研究生、1 名教授。教授负责依据专家选取条件选取并联系专家；护理研究生负责查阅文献及编制专家函询问卷，部分纸质版问卷的发放及回收，对问卷中的建议进行归纳、总结、分析，并在研究小组讨论时给出答复；主管护师负责对10 例病人进行半结构化访谈，了解病人出院后对护理知识的需求。

1.2 形成初步条目池 检索文献，以“经皮肝穿刺胆道引流术”“经皮肝穿刺胆管引流术”“胆道引流术”“PTCD 术”“PTBD 术”“自护理论”“自护模式”“percutaneous transhepatic biliary drainage”“percutaneous transhepatic cholangial drainage”“biliary drainage”“Orem”为检索关键词，收集与PTCD 病人自护能力相关的条目。

1.3 半结构化访谈 对10 例病人进行半结构化访谈，在征得病人及家属同意的前提下进行录音。向病人及家属承诺可以随时退出本研究，资料是保密资料，仅用于科学研究。访谈过程中注意观察病人的身体语言，并及时记录。访谈结束后24 h 内将录音转化为文字，以免信息缺失。采用Colaizzi 七步分析法对质性访谈结果进行整理、分析。

1.4 制定专家函询表 通过文献查阅及半结构化访谈的相关资料，形成了第1 轮专家函询表，主要包括3 方面内容：①调查说明，包括研究目的、背景、意义及填写说明；②专家基本概况，包括性别、年龄、工作单位、职务、技术职称、工作年限、最高学历、工作领域；专家对本次调查内容的熟悉程度及选择指标的判断依据。③条目重要性评价表，采用李克特5 级评分法，非常重要、重要、一般重要、不重要、非常不重要分别赋值5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，在评价栏后设置专家意见栏。

1.5 函询问卷的发放与回收 在查看文献和分析质性访谈结果的前提下，研究组经多次讨论，最终形成了第1 轮PTCD 病人自我护理能力评价指标专家函询表。通过邮箱发送专家函询表或向专家递交纸质版函询表15 份。回收第1 轮专家函询表后及时对专家提出的意见进行整理、讨论，删除重要性评分≤4.0 分或变异系数（CV）＞0.20 的维度及条目[8]。根据第1 轮专家函询的建议，删除、新增、修改及合并评价指标中的条目，整理后形成问卷，再次发送给15 名专家进行第2 轮函询，及时收回第2 轮专家函询表，15 名专家中共有2 名专家提出意见，专家意见相对统一，形成恶性梗阻性黄疸病人自我护理能力评价指标。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行统计学分析。专家一般情况分析、积极系数采用频数、百分比（%）进行描述；专家集中程度采用均数±标准差（±s）描述。

2 结果

2.1 函询专家一般资料 德尔菲法一般选择专家15～50 人[9]，本研究共选择15 名专家，其中男3 人，女12 人；年龄＜40 岁8 人，40～50 岁5 人，＞50 岁2 人；学历：本科10 人，硕士4 人，博士1 人；职称：中级9 人，副高级及以上6人；工作年限＜10年2人，10～20年8人，＞20 年5 人；工作性质：临床护理或护理管理11 人，行政管理4 人；硕士生导师5 人。

2.2 2 轮函询专家自评结果 专家对函询领域的熟悉程度（Cs）按照很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉分别赋值1.0 分,0.8 分,0.6 分,0.4 分,0.2 分。第1 轮选择很熟悉、较熟悉的专家人数分别为8 人、7 人，无专家选择较不熟悉、很不熟悉；第2 轮选择很熟悉、较熟悉的专家人数分别为9 人、6 人，无专家选择一般、较不熟悉、很不熟悉。专家对函询内容的判断依据：①基于PTCD 术病人临床护理经验（专家自我评鉴依据程度大、中、小分别赋值0.5 分、0.4 分、0.3 分）；②对国内外护理质量指标体系构建的系统学习（专家自我评鉴依据程度大、中、小分别赋值0.3 分、0.2 分、0.1 分）；③参考国内外本研究相关文献研究（专家自我评鉴依据程度大、中、小分别赋值0.1 分、0.1 分、0.1 分）；④直觉选择（专家自我评鉴依据程度大、中、小分别赋值0.1 分、0.1 分、0.1 分）。第1 轮选择大的人数分别为10 人、8 人、10 人、2 人，选择中的人数分别为5 人、5 人、4 人、6 人，选择小的人数分别为0 人、2 人、1 人、7 人；第2 轮选择大的人数分别为10 人、11 人、13 人、0 人，选择中的人数分别为5 人、3 人、2 人、1 人，选择小的人数分别为0 人、1 人、0 人、14 人。

2.3 函询专家的权威系数（Cr） 本研究共进行了2 轮专家函询，2 轮专家函询的Cs 值分别为0.906，0.920；判断系数（Ca）值分别为0.907，0.940；Cr 值分别为0.906，0.930。

2.4 函询专家的积极系数 本研究共发放了2 轮函询表，函询问卷均已回收，问卷的回收率达100%。第1 轮函询结束后15 名专家中有12 名专家对条目提出了修改意见，表明专家对此研究的重视度很高；第2 轮函询结束后15 名专家中有2 名专家提出建议，专家的意见趋向统一。

表1 2 轮专家函询结果分析

2.6 2 轮专家函询结果 第1 轮函询结束后，经过课题组多次讨论、研究决定删除4 个条目、新增3 个条目、修改4 个条目、合并2 个条目；第2 轮函询结束后根据专家意见修改2 个条目，专家意见统一。具体修改条目及理由见表2。

表2 专家修改意见

2.7 PTCD 病人自我护理能力评价指标 2 轮专家函询结束后，形成PTCD 病人自我护理能力评价指标，包括自护态度、自护知识、自护技能3 个一级指标，36 个二级指标。具体见表3。

表3 第2 轮专家咨询调查问卷函询结果

（续表）

3 讨论

3.1 问卷编制的必要性 PTCD 术病人多在治疗完成后出院，因治疗的需要，病人在出院后需要长期携带引流管，给病人生活带来了很多的困扰及不适。长期携带引流管会引发胆道感染、胆道阻塞、胆道出血、PTCD 管移位及脱落，穿刺点出现渗血及渗液[10]。调查发现，引流管移位及脱落的主要原因之一是病人及家属缺乏管路相关自我护理知识[11]。目前，我国延续护理起步较晚[12]，实施延续护理的工作人员主要是在院护理人员，其工作主要是护理在院病人。因此，延续护理工作很难持续进行[13]。医护人员应鼓励病人积极参与自己的照顾和管理，掌握影响日常生活的疾病知识、技能，学会处理突发情况[14]。在院外，病人及家庭主要照顾者在自我护理中起重要作用。目前，自我护理量表多采用的是Kearney 和Fleischer 根据Orem 的自我护理理论编制的ESCA，该量表为普适性量表，用于评估PTCD 后病人的自我护理能力缺乏特征性。Orem 认为，自护能力主要包括知识、技能和动机[15]。自我护理宣教内容包括对疾病相关知识认知宣教、健康信念及健康行为认知宣教[16]。本研究制定的调查问卷包括自护态度、自护知识及自护技能3 个方面，应用该问卷能为延续护理工作提供一定的参考，也可作为医护人员评估病人自我护理能力的工具。

3.2 问卷编制的科学性 问卷编制过程中参考了大量文献，以Orem 自我护理理论为理论框架，选取中级职称的护理人员对10 例病人进行半结构化访谈，参考病人的自护需求，形成初步的自我护理能力问卷的条目池。德尔菲法充分体现了专家的知识水平和工作经验，又集结了多名专家的集体智慧。本研究根据研究小组制定的专家遴选条件共选取15 名专家，临床经验丰富，理论水平高。两轮函询表回收率均为100%，说明专家对该研究的关注度很高[17]。两轮专家函询权威系数分别为0.906，0.930，通常以Cr≥0.7 表示专家的权威程度较高，Cr＞0.8 表示专家对该研究的内容十分熟悉且函询意见可信[18]。第2 轮专家函询的结果：所有指标的CV＜0.2，重要性评分均＞4.0 分，肯德尔协调系数为0.100（P＜0.05），说明专家的协调程度好，具有很高的可靠性。PTCD 管路护理专家共识[19]集结本行业领域内多个专家的意见，提出管路维护的重要性，提高病人及家属在日常生活中对管路维护的自我护理能力。Orem 认为，自我护理包含日常生活的各个方面，而不仅仅是疾病的管理方面[20]。本调查问卷主要从日常导管维护，引流管相关并发症的识别及处理，伤口的观察及护理、饮食、活动及复查的注意事项等评估病人的自我护理能力，具有广泛性和针对性。

3.3 局限性 本调查问卷是在文献研究、半结构化访谈及德尔菲法的基础上构建的，具有一定的主观性，对问卷未进行信效度检验。下一步将按照条目数5～10 倍的样本量[20]进行信度及效度的检验。