以病人和家庭为中心的照护在成人ICU应用的障碍因素的范围综述

张 慧，余丞婕，程乔璐，梁诗聪，李欣悦，谭津慧，冯婷婷，绳 宇

中国医学科学院北京协和医学院护理学院，北京 100144

以病人和家庭为中心的照护(patient-and familycentered care，PFCC)是基于医护人员与病人家属相互尊重、相互信任基础上所实施的灵活的、开放的或非限制性的家属探视模式[1]，强调将病人救治的关注重点由疾病本身扩展至病人及家庭，在医护人员、病人及其家庭成员之间建立并维持密切互利的伙伴关系，以促进共同决策[2-5]。近10 年来，PFCC 模式在全球范围内得到关注，尤其是在重症监护病房（intensive care unit，ICU）救治中的应用范围逐渐覆盖至全ICU 人群[2]，并在改善病人结局、减轻病人家属负性情绪、提升护理服务质量方面发挥了重要作用[6-7]，被认为是适合重症病人的医疗、护理模式[6,8-9]。然而，PFCC 模式在重症领域的应用仍面临许多问题和挑战，为了促进该模式的完善和应用，有必要对该模式在应用过程中存在的障碍因素进行系统整合。因此，本研究围绕成人ICU 中开展PFCC 中存在的障碍因素进行范围综述，以期为该模式的实施以及其可持续性发展提供依据。

1 资料与方法

参照系统评价和荟萃分析优先报告的条目范围综述报告规范（PRISMA extension for Scoping Reviews，PRISMA-ScR）[10]进行报告呈现。

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准[11]：①研究场所为ICU，病人年龄≥18 岁；②研究报道涉及开展PFCC措施的态度、感知、影响因素或障碍因素，研究类型包括质性研究或横断面研究（量性）。排除标准：①研究计划书、指南、个案、综述、意见和政策性文件；②非中文、英文文献；③非全文文献；④报道关于儿科ICU 或新生儿ICU 中PFCC 的研究。

1.2 文献检索 检索数据库包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL、Scopus、中国知网、中文科技期刊数据库（维普）、万方数据库和中国生物医学文献数据库（SinoMed）。采用主题词和自由词相结合进行文献检索。英文数据库以PubMed 为例，检索式为：（intensive care unit［MeSH］/critical care [MeSH]/ICU [Ti/Ab］）/critical care*［Ti/Ab］/intensive care*［Ti/Ab］）NOT（children［Ti/Ab］/pediatr*［Ti/Ab］）AND（"family nursing"［MeSH］）/"patient centered care"［MeSH］/family centered*［Ti/Ab］/family centred*［Ti/Ab］/patient centered*［Ti/Ab］/patient centred*[Ti/Ab]/patient oriented［Ti/Ab］/patient focused［Ti/Ab］/flexible visit*［Ti/Ab］/unrestricted visit*［Ti/Ab］/open visit*［Ti/Ab］/extended visit*［Ti/Ab］/continuous visit*［Ti/Ab］/twenty-four hours visit*［Ti/Ab］）。中文数据库以中国知网为例，检索式为：SU=（“重症”OR“ICU”）AND（SU=“家庭为中心”OR“家庭参与”OR“家庭赋权”OR“弹性探视”）。检索时限为建库至2021 年11 月17 日。

1.3 文献筛选与资料提取 将检索获得的文献题录导入EndNote X9，去重后再由2 名研究者根据纳入和排除标准通过阅读文题和摘要独立进行初筛，并进行交叉核对。排除不符合要求的文献后，阅读全文进行2 次筛选，必要时联系作者获取全文或重要数据。筛选过程中如遇分歧，请第3 名研究者协同裁决，最终确定符合标准的文献后，由2 名研究者使用标准化表格独立提取文献信息。包括：①基本信息，如文题、第一作者、发表年份、国家；②研究目的；③研究对象，如人群特点、样本量、ICU 类型等；④研究设计抽样方法；⑤资料收集及分析方法；⑥研究结局指标类型；⑦障碍因素条目。

1.4 统计学方法 将每篇文献中提取障碍因素条目逐条录入Excel 中，将主题相同障碍因素条目归为一类，计算同一主题障碍因素的条目数。将障碍因素最终汇总结果导入SPSS 25.0 软件包，采用频数、百分比（%）对数据进行统计描述。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检得到7 163 篇文献，去除重复文献后剩余4 351 篇。阅读文题和摘要初筛，排除4 105 篇；对剩余246 篇文献阅读全文复筛，最终纳入15 篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 15 篇文献中，英文文献14 篇，中文文献1 篇，发表时间为2007 年—2021 年。研究类型：9 项质性研究，2 项混合研究，4 项横断面研究，纳入文献的具体情况见表1。

表1纳入文献基本情况

（续表）

2.3 成人ICU 中PFCC 实施的障碍因素（见表2）

表2 PFCC 实施的障碍因素与结果

3 讨论

3.1 PFCC 在成人ICU 中应用的障碍因素总体分析 PFCC 是一种尊重和响应每个家庭的需要和价值观的照护理念[2]。表2 结果显示，实施PFCC 的障碍因素呈现多维度、多层面的特点，包括医务人员因素、家庭因素、组织因素及病人因素[9,12-16,18,20-21,23-24]。提示该理念的实施、推广受到医务人员、家庭、病人、组织等多方面因素的影响。践行PFCC 护理理念，有效推进该照护措施实施，应多角度、多层次、综合考虑在实施该措施过程中的所有利益相关者的需求，结合成人ICU家庭服务的内涵，针对可改变的障碍因素进行有效变革，从而促进ICU 家庭服务的完善和落地。从障碍因素的构成来看，四大类障碍因素中，组织因素是阻碍PFCC 实施的上层决定因素。其中，人力不足[13,16,18,22]、ICU 时间安排[16,21,24,22]、ICU 空间环境不足[18,21,25]、缺乏政策的支持[13-14]是组织因素中排名前4 位的障碍因素。组织方面存在障碍因素可能与医护人员过于关注疾病本身，忽视了与病人、家属在感情、思想上的交流[26]，很少主动执行能使病人及家属获得精神、心理的慰藉和健康结局改善的措施有关。进一步分析组织层面的障碍因素提示，这些问题的存在与ICU 管理者的领导和决策密不可分。因此，建议ICU 的主要决策者能从组织管理层面加强引导，制定推动PFCC 相关的指导方针、政策，构建有效的多学科协作机制、激励机制并监管相关过程的落实，为该措施的实施提供保障。

3.2 PFCC 在成人ICU 的应用与利益相关者有关的障碍因素 四大类障碍因素中，除组织因素外，其余3 类因素均来自利益相关者，这些因素从不同角色角度影响PFCC 的开展。医护人员方面：ICU 中的医护人员是重症照护的主导者，表2 结果显示，医护人员对PFCC 实施家庭参与认知不足的问题占比（61.36%）最大[13,17-18,20-21,24]。有研究报道，医护人员认知不足主要体现在观念局限，认为家属参与重症照护会增加病人感染的风险，不愿意家属参与照护[27]；提示，尽管已有研究显示PFCC 不会增加感染的风险[23]，但医护人员对PFCC 的效果和风险认知不足的问题仍然顽固。表2 结果显示，缺乏与家属交往的知识和技能是医护人员因素中居第2 位的障碍因素。在实施PFCC 过程中，医护人员与家属的沟通必不可少。沟通能力不足易使医护人员与家属产生信息上的误解或不被理解，进而影响甚至阻碍医务人员实施该项措施的愿望和动机[19]。因而，建议重点围绕医护群体在PFCC 的观念和能力的两大薄弱方面，将PFCC 对家庭健康的影响、与家属沟通的技巧纳入PFCC 的培训中，增加医护人员对PFCC 的认识，坚定医护群体的态度和信念。其次，还应向医护人员展示成功的经验或案例[28]，降低他们的顾虑，促进医护群体开展PFCC 的积极性。在家庭因素方面，家属是保证医疗质量和医疗安全的重要盟友，与医疗团队人员是合作伙伴关系[29]。在家属因素中，干扰临床工作[12,20-21,24,28-29]，参与照护能力有限[12,16,20,25,29]、家属心理准备不足[12,14,18,20,25]是阻碍家属参与的前3 位原因。提示家属群体存在对病情理解不足、对病人恢复预期过高的现象，这可能与家属之间知识结构差异和信息不对称有关。有的家属受传统观念的影响，过分依赖医务人员的医疗决策，再加上对家属参与照顾的重要性认识不足，参与意愿和动机并不强烈。为此，PFCC 在成人ICU 病人家属方面的干预仍有待完善和深入，建议将家属对健康和疾病的认知、信仰和文化背景、心理情绪应对等纳入家属干预中，使其明确角色定位与分工，鼓励参与，保障ICU 中PFCC 的良性发展。病人因素方面，影响PFCC 的原因包括影响病人隐私[21,24,28]、病人对家庭的需求[12,18]以及增加病人压力[21,24]等。这些因素阻碍PFCC 的实施，与病人病情、病人对家庭功能的认知不足以及病人的个性特质有关。病人病情危重，对医护人员的依赖和信任强于对家属的需求，对家属参与介入重症期间的照护持主观质疑或排斥态度。加之家属在照护期间难免流露负性情绪，极易给病人带来压力，也给临床诊疗带来干扰。提示，PFCC 模式在促进病人接受、认可家属参与照护方面研究尚存不足，建议充分考虑病人群体中的个体特征和个人偏好，有针对性地提供干预。

4 小结

本研究对国内外报道的PFCC 模式在成人ICU 中应用的障碍因素进行系统整合，未来针对PFCC 的探索中，首先应明确家庭服务的内涵，探究以目标为导向、以利益相关者为主体的PFCC 模式。在此基础上，多视野、多方位地分析其中的障碍因素并制定有针对性的应对策略，以促进PFCC 在成人ICU 的有效实施。