超声引导胸椎旁神经阻滞在肋骨骨折术后镇痛中的应用效果分析

郑子豪，程静，张中军（深圳市人民医院/南方科技大学第一附属医院/暨南大学第二临床医学院麻醉科，广东 深圳 518020）

肋骨骨折是常见的胸部损伤，外伤和手术所引发的疼痛是伤害性刺激，能够诱发生成多种炎性细胞因子，出现全身性炎症反应，影响患者预后［1］。阿片类药物静脉镇痛影响患者呼吸，且效果不够理想［2］；硬膜外镇痛疗效较好但操作复杂且存在较高的并发症发生率［3］。超声引导下胸椎旁神经阻滞的镇痛效能与持续硬膜外镇痛相当，可用于胸外科围术期镇痛［4］。本研究探讨了超声引导胸椎旁神经阻滞在肋骨骨折术后镇痛中的应用效果及对炎症因子的影响，旨在为围术期镇痛方案的选择提供依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月至2020 年4 月间本院收治的肋骨骨折患者80 例，随机分为对照组和观察组各40 例。对照组中男27 例、女13 例；年龄21～65（43.65±8.09）岁；肋骨骨折数4～9（6.14±1.58）根。观察组中男25 例、女15 例；年龄23～64（44.05±7.69）岁；肋骨骨折数5～9（6.52±1.37）根。两组患者性别、年龄、肋骨骨折数等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）单侧多发肋骨骨折，疼痛视觉模拟评分＞6 分；（2）接受肋骨记忆合金环抱器内固定术治疗。排除标准：（1）合并颅脑损伤，骨盆骨折，脊柱骨折；（2）有心脑血管疾病，肺气肿，肝肾功能严重不全的患者；（3）长期服用抗凝药物。

1.3 方法

1.3.1 对照组 术后进行经静脉自控镇痛，配方为0.20 μm/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）、4 mg/kg 氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508）、0.20 mg/kg 托烷司琼（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H20133344），背景剂量2 ml/h，锁定时间10 min，持续时间48 h。

1.3.2 观察组 术后在棘突侧面使用高配超声探头进行扫描，通过平面内技术引导穿刺针进入胸椎旁间隙，分次注入罗哌卡因（5 mg/ml）15 ml，连接自控镇痛泵，配方为1.5 mg/ml 罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103553）和舒芬太尼0.20 μm/kg，背景剂量0.1 ml/(kg·h)，锁定时间10 min，持续时间48 h。

1.4 临床观察指标（1）分别于麻醉诱导前（T1）以及术后1 h、6 h、24 h、48 h（T2～T5）记录两组患者静息状态和咳嗽咳痰时疼痛视觉模拟评分；（2）同时检测各时间点血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

1.5 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计学软件进行处理。计量资料采用（）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点两组患者静息状态下疼痛视觉模拟评分比较 静息状态下随着术后时间的延长，两组患者疼痛视觉模拟评分逐渐下降，术后各时间点与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后T2、T3、T4、T5时，观察组患者疼痛视觉模拟评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同时间点两组患者静息状态下疼痛视觉模拟评分比较（，分）

表1 不同时间点两组患者静息状态下疼痛视觉模拟评分比较（，分）

注：与T1 时比较，*P＜0.05。

2.2 不同时间点两组患者咳嗽咳痰时疼痛视觉模拟评分比较 咳嗽咳痰时随着术后时间的延长，两组患者疼痛视觉模拟评分逐渐下降，术后各时间点与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后T2、T3、T4、T5时，观察组患者疼痛视觉模拟评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同时间点两组患者咳嗽咳痰时疼痛视觉模拟评分比较（，分）

表2 不同时间点两组患者咳嗽咳痰时疼痛视觉模拟评分比较（，分）

注：与T1 时比较，*P＜0.05。

2.3 不不同时间点两组血清炎症因子水平比较两组T2时血清IL-6、TNF-α 水平明显高于T1时，观察组上述指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T3时血清IL-6、TNF-α 水平低于T2时、T4时低于T3时、T5时低于T4时，且观察组在上述时间点IL-6、TNF-α 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 不同时间点两组血清炎症因子水平比较（，pg/ml）

表3 不同时间点两组血清炎症因子水平比较（，pg/ml）

注：与T1 时比较，*P＜0.05。

3 讨论

肋骨骨折是最常见的胸部损伤之一，多合并肋间神经损伤造成胸部剧烈疼痛，未得到有效控制可能诱发慢性疼痛，术后采取安全有效的镇痛方案对改善患者预后水平降低慢性疼痛的发生率具有重要意义［5-6］。相关研究显示，肋骨骨折和手术治疗的疼痛会刺激机体释放多种炎性介质，引发应激反应，对患者术后功能恢复造成不良影响［7］。经静脉自控镇痛、椎旁阻滞镇痛是目前临床常用的两种术后镇痛方式［8］，对肋骨骨折患者术后镇痛效果及炎症因子水平影响的研究仍较为少见。本研究结果显示，经静脉自控镇痛的患者咳嗽咳痰时疼痛视觉模拟评分明显升高（P＜0.05），提示疼痛感明显；而胸椎旁神经阻滞镇痛的患者在静息状态和咳嗽咳痰时疼痛感明显减轻（P＜0.05）。说明超声引导下的胸椎旁神经阻滞镇痛与经静脉自控镇痛相比具有更好的镇痛效果，有利于肋骨骨折术后恢复和降低慢性疼痛的发生率。

全身炎症反应综合征的概念为机体在受到各种严重的致病因子打击，如缺血、休克、中毒、缺氧、免疫系统失控等，并释放多种炎性介质、细胞因子产生网络样激活效应，加重机体的免疫反应失衡、多个组织器官和系统损伤［9］。临床体征除体温升高、心率加快、呼吸频率增快及白细胞计数的变化外，尚有多细胞因子及炎症介质的瀑布样地释放，表现为全身多器官功能失常或衰竭的特点［10］。创伤和手术所致的疼痛能够引发应激反应，影响机体的免疫状态，IL-6、TNF-α 等促炎因子的活化是创伤和手术相关炎症反应的特征［11］。本研究结果显示，两组患者术后1 h血清IL-6、TNF-α 水平均较麻醉诱导前明显升高（P＜0.05），胸椎旁神经阻滞镇痛患者与术后6 h 下降至接近麻醉诱导前水平，经静脉自控镇痛与术后24 h下降至接近麻醉诱导前水平，术后48 h 均明显低于麻醉诱导前水平。术后各时间点胸椎旁神经阻滞镇痛患者血清IL-6、TNF-α 水平均明显低于经静脉自控镇痛患者（P＜0.05）。提示胸椎旁神经阻滞镇痛能够有效抑制肋骨骨折患者围术期IL-6、TNF-α 释放，减低全身炎症反应。其原因可能为，胸椎旁神经阻滞在对交感神经阻滞的同时，还能够抑制手术操作区疼痛等刺激信号的神经传递，降低了因中枢神经敏化所致的痛阈降低，抑制慢性疼痛的发生，有利于肋骨骨折患者快速康复［12］。

综上所述，超声引导胸椎旁神经阻滞在肋骨骨折术后镇痛效果优于经静脉自控镇痛，能够抑制炎症因子释放，减轻炎症反应，值得临床推广。