托吡酯与卡马西平治疗脑梗死后继发癫痫效果评估

黄飞龙，李日辉（湛江市第四人民医院神经内科，广东 湛江 524008）

脑梗死又称缺血性卒中，是因高血压、糖尿病、吸烟、饮食不当、过度精神压力或抑郁等引起动脉粥样硬化，导致局部脑缺血坏死而出现的神经功能缺损疾病。该病在老年群体中较为常见，预后较差且容易发生癫痫等并发症。国内文献报道显示［1］，国内脑梗死导致的癫痫发病率为2.70%～8.00%，不少脑梗死病人的首发症状就是癫痫，随着老年人脑梗死发病率的增加，脑梗死后继发癫痫的发病率也在逐年上升。脑梗死后继发癫痫会进一步损伤患者的神经功能，降低其认知能力，影响日常生活，因此需对患者进行及时有效的治疗，以恢复其神经功能和认知能力，改善生活质量［2］。临床一般采用药物治疗癫痫，卡马西平是传统抗癫痫药，托吡酯是新型抗癫痫药物，两者在治疗癫痫部分性发作、部分继全身性发作、全身强直-阵挛性发作、阵挛性发作的效果显著，因此将卡马西平和托吡酯用于治疗脑梗死后继发癫痫。早期治疗十分关键，为更好地给患者选择更有效的药物，本研究选取2020 年6 月至2021 年6 月本院神经内科诊治的66 例脑梗死后继发癫痫患者为研究对象，旨在探讨卡马西平和托吡酯对脑梗死后继发癫痫的临床疗效、神经功能损伤及认知功能的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月至2021 年6 月本院神经内科诊治的66 例脑梗死后继发癫痫患者，采用随机数字表法分为卡马西平组和托吡酯组各33 例。卡马西平组中男19 例、女14 例；年龄56～75（63.56±6.40）岁；脑梗死后早发性癫痫（脑梗死后2 周内发作）21 例，脑梗死后迟发性癫痫（脑梗死后2 周后发作）12 例；单纯部分性发作16 例、复杂部分性发作8 例、部分继全身性发作6 例、其他类型3 例。托吡酯组中男20 例、女13 例；年龄55～76（64.38±6.25）岁；其中脑梗死后早发性癫痫（脑梗死后2 周内发作）19 例、脑梗死后迟发性癫痫（脑梗死后2 周后发作）14 例；单纯部分性发作17 例、复杂部分性发作7 例、部分继全身性发作7 例、其他类型2 例。两组性别、年龄、发作时间和类型等比较，无明显差异（P>0.05），有可比性，本研究经本院医学伦理委员会核准。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血脑卒中诊治指南2018》［3］中关于脑卒中的诊断标准；（2）符合《神经病学第三版》［4］中关于癫痫的诊断标准；（3）此前未接受过癫痫相关药物治疗；（4）脑梗死前无癫痫史，家族无癫痫史。排除标准：（1）心、肝、肾等重要器官障碍；（2）妊娠期；（3）依从性差或伴其他精神类疾病；（4）伴恶性肿瘤；（5）治疗期间死亡。

1.2 方法 所有患者均行脑梗死常规治疗，包括且不限于控制血糖、血压和血脂水平治疗，溶栓治疗，抗血小板聚集及抗凝治疗，神经保护治疗。卡马西平组予以卡马西平片（广东华南药业集团有限公司，国药准字H42022117）治疗，初始剂量为0.1g/次，2～3次/日，此后每日增加0.1 g 至疗效出现，最高不超过2 g/d，维持量为最低有效量，根据患者具体情况调整。托吡酯组予以托吡酯片（西安杨森制药有限公司，国药准字H20020557）治疗，初始剂量为50 mg/d，夜间口服，第2 周增加50 mg，早晨口服，第3 周增加50 mg至夜间剂量，第4 周增加50 mg 至早晨剂量，以此类推，直至日剂量为400 mg/d，一般400 mg/d 即可有效，个别患者可根据实际情况在医生的指导下调整剂量至1 600 mg/d。两组均持续治疗6 个月。

1.3 临床观察指标（1）对比两组治疗前、治疗6 个月后神经功能缺损情况和认知功能。神经功能缺损情况根据美国国立卫生院神经功能缺损量表（NIHSS）评定［5］，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、感觉、语言、四肢运动、肢体共济失调、构音障碍及忽视症，各项评分有0～2 分、0～3 分或0～4 分，各项得分相加即为总分，总分为42 分，0 分为正常，得分越高，神经功能缺损情况越严重。认知功能采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评定［6］，包括语言、记忆、执行功能、抽象思维、注意与集中、视结构技能计算和定向力等8 个认知领域的11 个检查项目，各项得分相加即为总分，总分30 分，如测试者受教育年限≤12 年，则总分加1 分，总分≥26 分表明测试者认知功能正常。（2）对比两组治疗总有效率及不良反应发生率。治疗6 个月后，评价治疗效果，疗效评定标准：显效，癫痫不发作或发作频率降低75%以上。有效，癫痫发作频率降低50%～74%。无效，癫痫发作频率降低低于50%或发作频率增加。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。随访6 个月，记录患者治疗期间头晕头疼，恶心呕吐，肝、肾功能受损，肠胃道反应等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 23.0 统计学软件进行处理。计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后NIHSS、MoCA 评分比较 治疗后，托吡酯组NIHSS 评分低于卡马西平组（P<0.05），MoCA 评分高于卡马西平组（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS、MoCA 评分比较（，分）

表1 两组治疗前后NIHSS、MoCA 评分比较（，分）

2.2 两组疗效比较 托吡酯组治疗总有效率高于卡马西平组（P<0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较［n（%）］

2.3 两组不良反应比较 托吡酯组与卡马西平组不良反应发生率无明显差异（P>0.05）。见表3。

表3 两组不良反应比较［n（%）］

3 讨论

流行病学统计数据显示［7］，癫痫在我国所有人群中的发病率为0.7%，脑梗死后继发癫痫是脑梗死常见的并发症之一，主要发生在老年群体，其可在脑梗死后的任意时期发生。临床认为［8］，脑梗死后继发癫痫的发病与脑梗死的病理改变有关，脑梗死发作后，脑组织细胞发生缺氧、缺血，正常的神经细胞逐渐变性，大量钠离子内流，破坏神经元细胞膜的稳定性，导致神经元除极化过度，脑部神经细胞“异常放电”，从而诱发癫痫；其次，周围神经元与局部缺血处的神经元功能紊乱也可导致癫痫病灶出现。一般认为，发生于脑梗死急性期（脑梗死2 周内）的癫痫为早发型癫痫，研究指出［9］，早发型癫痫占所有脑梗死后继发癫痫的60%以上，其发生与脑梗死灶组织的坏死、水肿有关，梗死灶缺氧导致脑神经元“异常放电”，形成癫痫灶；发生于脑梗死恢复期（脑梗死2 周后）的癫痫为迟发型癫痫，脑梗死恢复期伤口感染、电解质紊乱及梗死灶周围胶质细胞增生都可诱发迟发型癫痫。脑梗死后继发癫痫的治疗中，脑梗死与继发癫痫的治疗同样重要，因癫痫具有反复发作的特征，因此在癫痫的治疗中以减少或消除癫痫症状为目标。准确的药物治疗对患者的康复有着重要意义。脑梗死后继发癫痫多采用抗癫痫类药物进行治疗。卡马西平属于抗癫痫药和抗惊厥药，具有抗癫痫、抗惊厥、抗神经性疼痛等多种作用，被列为一线传统抗癫痫药物，价格低廉，安全性保障。卡马西平抗惊厥和抗癫痫的作用机制相似，药物中的药效分子进入体内后，依赖性地封闭多种可兴奋细胞膜的Na+通道，提高神经元突触细胞膜的稳定性，抑制细胞电位异常高频放电，增强GABA 突触的传导功能能，抑制神经传导，从而降低癫痫的发作。研究显示［10］，卡马西平治疗继发癫痫的有效率在60%～85%之间，有部分患者的疗效不佳，容易使患者产生头晕头疼，恶心呕吐，肝、肾功能受损，肠胃道反应等不良反应，影响患者血液生化指标。

托吡酯是一种由氨基磺酸酯取代单糖的新型抗癫痫药物，可增强γ-氨基丁酸的神经抑制作用和谷氨酸介导的神经兴奋性的抑制作用，保护神经元，改善脑血管循环。本研究结果显示，托吡酯组治疗总有效率高于卡马西平组（P<0.05），两组不良反应发生率无明显差异（P>0.05），与钟川等［11］的研究结果一致，其采用托吡酯片治疗脑梗死后继发癫痫的治疗总有效率为94.20%，高于采用卡马西平片治疗的73.91%（P<0.05），其两组不良反应发生率分别为4.34%、8.70%（P>0.05），说明托吡酯用于治疗脑梗死后继发癫痫疗效显著，且药物安全性良好。分析其原因，托吡酯进入人体后，药效分子在体内选择性发挥作用，通过增强GBHB 活性，阻滞脑梗死后继发癫痫患者脑部细胞膜钠离子通道，稳定神经细胞膜，进而阻断因脑部神经元持续去极化导致的反复放电行为，降低电压对脑部神经元的刺激；通过降低谷氨酸AMPA 受体活性，控制由谷氨酸引起的神经活动，降低兴奋性中枢神经递质作用；通过增加Y-氨基丁酸（GABA）激活GABA 受体，加强氯离子内流，增强抑制性中枢神经递质的作用，进而发挥抗癫痫效果，此外，托吡酯还可抑制一些碳酸酐酶同工酶的作用发挥抗癫痫效果。托吡酯在临床应用中对其他药物作用无明显影响，能被人体完全、迅速吸收，并且机体不易产生耐受性，对患者机体影响较小。本研究结果显示，托吡酯组治疗后NIHSS 评分低于卡马西平组（P<0.05），MoCA 评分高于卡马西平组（P<0.05），与陈晓阳［12］的研究结果一致，其治疗脑梗死后继发癫痫采用托吡酯片的NIHSS 评分为（9.08±0.71）分，低于采用卡马西平片治疗的（12.19±0.83）分（P<0.05）；采用托吡酯片治疗的MoCA 评分为（28.36±1.47）分，高于采用卡马西平片治疗的（25.17±1.34）分（P<0.05），说明托吡酯能降低脑梗死后继发癫痫患者的神经功能缺损，改善认知功能的效果优于卡马西平。分析其原因，托吡酯通过发挥独特的药理作用，抑制神经兴奋性，促进神经细胞的修复及功能的改善，能有效保护神经元，以此减少患者的神经缺损情况［12］。同时，对神经功能的保护可降低癫痫病灶对患者视觉与执行功能、语言、抽象、命名、注意力、定向及延迟回忆等认知功能的影响，因此能提升患者的认知功能。神经功能缺损和认知功能的改善，有利于减少癫痫的临床发作频率，进而提高患者的治疗有效率。

综上所述，予以脑梗后继发癫痫患者托吡酯治疗，可有效减少神经功能缺损，改善认知功能，且不良反应较少，药物安全性有保障，可在临床推广使用。