重复经颅磁刺激结合奥氮平治疗精神分裂症的效果观察

陈璐璐（天津市蓟州区安定医院精神科，天津 301900）

精神分裂症主要表现为幻觉、言语或行为紊乱、妄想，可伴有不同程度的认知功能障碍，重症患者可能出现攻击或自杀等暴力行为。临床普遍认为患者前额叶活动降低是导致精神分裂症的主要原因。目前临床针对本病的治疗暂无特效方案，以口服抗精神药物、电痉挛治疗为主。奥氮平是近几年研发的新型非典型抗精神病药物，研究指出，奥氮平能双重拮抗5-羟色胺2A（5-TH2A）、多巴胺D2 受体，从而发挥改善认知功能的作用［1］。不过抗精神药物的毒副作用一直是比较棘手的问题。重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种非侵入式、相对安全的疗法，其通过刺激大脑皮层，引起暂时的大脑功能兴奋，从而影响精神活动［2］。有关奥氮平或rTMS 治疗精神分裂症的研究较多，但针对奥氮平联合rTMS 治疗的报道较少见。本研究分析重复经颅磁刺激结合奥氮平治疗精神分裂症的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020 年3 月至2021 年3 月收治的精神分裂症患者60 例，按照随机数字表法分为对照组与研究组各30 例。对照组中男14 例、女16 例；年龄26～41（33.49±5.82）岁；病程3～25（13.82±4.61）个月。研究组中男15 例、女15 例；年龄24～43（33.62±5.97）岁；病程4～27（14.66±4.83）个月。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：精神分裂症符合《ICD-10 精神与行为障碍分类》［3］诊断标准；入组3 个月前未接受过重复经颅磁刺激治疗；文化程度小学以上，具备基础表达与沟通能力；患者已签署研究知情同意书。排除标准：滥用精神药物；精神发育迟滞；合并双相情感障碍、重度抑郁症等多种精神疾病；有严重躯体疾病；家族史中有癫痫发作者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 对照组给予奥氮平（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20052688）口服治疗：初始剂量为5 mg，1 次/d，最终剂量控制在20 mg/d，持续治疗6 周。研究组在对照组基础上使用重复经颅磁刺激治疗，仪器为产自武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司的YRDCCY 型磁场刺激仪，电源：220 V、50 Hz，最大功耗：5 kVA。治疗周期为第1、2 周和第5、6 周，周1 到周5，20 min/次，1 次/d。治疗部位选择背外侧前额叶皮质，线圈为“8”字线圈，线圈两侧为电极放置法的F3 和F4 位置，刺激频率1 Hz。刺激10 s，间歇5 s，刺激强度80%运动阈值（MT），MT 测定选择C3 前5～10 mm 处，初始强度为50，逐渐增加至手指抽动为止。

1.3 评价指标（1）临床疗效。采用临床总体印象采用量表（CGI）评估，量表分为病情严重程度（SI）、疗效总评（GI）、疗效指数（EI）三个方面，SI、GI 采用0～7 级评分法，EI 采用0～4 级评分法，分数越高说明病情越严重。（2）认知功能。采用威斯康星卡片分类测验（WCST）评估，测试包含抽象概括、注意、工作记忆、信息提取、神经心理过程、刺激再识和加工、认知转移等方面。测试方法：应用128 反应卡，受试者尝试找出与答案卡匹配的反应卡。直至所有卡片用完或完成6 次正确分类，正常值为60～128；完成第一次分类次数正常值为10～20；错误回答次数正常值≤45；非坚持性错误次数正常值≤24；坚持性失败正常值≤2。以上分值越高说明认知功能越差。（3）精神状况。采用阳性与阴性症状量表（PANSS）评估，量表包含阳性症状量表（7 项）、阴性症状量表（7 项）、一般精神病理量表（16 项）、攻击危险性的补充项目（3 项）4 个方面。采用1～7 级评分法，分数越高说明精神症状越严重。（4）社会功能。采用住院精神病人社会功能评定量表（SSPI）评估，量表共3 个维度，12 个项目，分别为动性和交往情况（5 项）、社会性活动技能（4 项）、日常生活能力（3 项），采用0～4 级评分法，分数越低社会功能越差。量表评估时间为治疗前、治疗6 周后。（5）不良反应。采用椎体外系副反应量表（RSESE）评估，量表分为步态、摇肩、头颈部僵直、落臂、腿的摆动、固定姿势等10 项，采用0～4 级评分法，分数越高副作用越大。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 23.0 统计学软件进行处理。计量资料以（）表示，行t 检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 研究组SI、GI、EI 评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（，分）

表1 两组患者临床疗效比较（，分）

2.2 两组认知功能比较 治疗前，两组WCST 测试结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组WCST 测试中用完128 张卡片/完成6 次分类、完成第一次分类次数、非坚持性错误次数、错误应答次数、坚持性失败分值均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组认知功能比较（，分）

表2 两组认知功能比较（，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

2.3 两组精神状况比较 治疗前，两组PANSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组阳性症状、阴性症状、一般精神病理及攻击危险性的补充项目评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组精神状况比较（，分）

表3 两组精神状况比较（，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

2.4 两组社会功能比较 治疗前，两组SSPI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，研究组SSPI 评分高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组社会功能比较（，分）

表4 两组社会功能比较（，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

2.5 两组不良反应比较 研究组RSESE 评分为（0.69±0.26）分，与对照组的（0.63±0.22）分比较，差异无统计学意义（t=0.965，P=0.339）。

3 讨论

传统抗精神药物虽对精神分裂症患者的幻觉、妄想等症状有一定的改善作用，但因其对多巴胺D2 受体的阻断作用可导致患者产生椎体外系副反应，因此逐渐被奥氮平等新型抗精神药物所取代。新型抗精神药物为多受体药物，可对5-羟色胺2A（5-TH2A）、多巴胺D2 受体进行双重拮抗［4］。

冯新梅［5］研究指出，奥氮平可以对人脑的5-HT受体与多巴胺受体形成强大的阻滞作用。奥氮平作用于中脑边缘系统，对基底节基本无作用，因此很少产生锥体外系症状。同时，奥氮平对中枢神经5-TH2A受体具有拮抗作用，可解除前额叶皮质多巴胺抑制，进而提高该区域多巴胺含量，改善精神症状，尤其是对阴性症状有明显疗效［6-7］；此外，中枢神经5-HT 与多巴胺相互作用是改变精神分裂症的重要因素，奥氮平可阻断5-TH2A 受体、多巴胺D2 受体，调节前额叶中相关基因的表达，有助于提高前额叶中的多巴胺含量，最终实现治疗疾病的目的。但临床实践发现，单纯应用抗精神药物治疗精神分裂症的效果有限。近几年临床尝试应用药物与物理性疗法联合干预，取得了理想结果。陆静等［8］研究显示，奥氮平联合rTMS 治疗精神分裂症效果可观，患者临床症状及认知功能得到了明显缓解。孙玉涛等［9］研究指出，针对精神分裂症伴幻听患者应用奥氮平联合rTMS 治疗，临床疗效较好，患者幻听症状、精神症状得到明显改善，且患者体内炎症反应和脑部神经递质水平、血清脑源性神经营养因子（BDNF）均得到了改善，且治疗效果要优于单一奥氮平治疗。

本研究结果显示，研究组SI、GI、EI 评分低于对照组，提示奥氮平联合rTMS 治疗精神分裂症的效果明显。分析原因为：前额叶皮质精确地调节自主神经系统和认知、控制情绪，因此刺激前额叶是治疗精神分裂症最理想的区域［10］。rTMS 可直接刺激脑区前额叶和颞叶的功能连接及神经细胞的兴奋性，影响颞叶皮质、海马及丘脑的活动，从而发挥改善认知功能的作用［11］。选择1Hz 低频刺激可能降低对脑区的直接刺激及功能相关脑区的皮质兴奋性，并减少局部脑区的代谢和血流量，发挥更佳的如幻听精神症状改善作用。本研究结果显示，研究组WCST 测试中用完128 张卡片/完成6 次分类、完成第一次分类次数、非坚持性错误次数、错误应答次数、坚持性失败分值均低于对照组，阳性症状、阴性症状、一般精神病理及攻击危险性的补充项目评分低于对照组，说明奥氮平联合rTMS 治疗对改善精神分裂症患者认知功能与精神状况的效果优于单一奥氮平治疗，此结果与上述机制相符。研究组SSPI 评分高于对照组，两组不良反应均较轻，提示奥氮平联合rTMS 治疗改善患者临床症状与认知功能后，且安全性较高，进一步证实该治疗手段的可靠性，其原因可能在于奥氮平对α1肾上腺素受体、毒蕈碱样受体等均有较高亲和力，不易引发锥体外系反应［12］；rTMS 属于非侵入式疗法，不易引起锥体外系反应，故两者联用安全可靠。

综上所述，rTMS 结合奥氮平治疗精神分裂症疗效显著，能有效改善患者认知功能和精神状况，尽快恢复社会功能，且不良反应较轻。